Avtor: Anton Mlinar, datum: 14.1.2010

Martin Heinzelmann je leta 2004 delo s tem naslovom predstavil kot doktorsko disertacijo na fakulteti za družbene vede Univerze Göttingen. Delo povzema približno šest let trajajoče obdobje raziskovanja in dve leti analize podatkov, ki jih je avtor pridobil v dveh domovih za ostarele od 60 oseb, ki niso potrebovale trajne nege. Pri vsakem poizvedovanju pri stanovalcih v domovih je imel tudi pogovor z vodstvom domov, tako da se je nenehno seznanjal tudi s spremembami pri programih, oskrbi in vodenju domov.

Heizelmann si je raziskavo zamislil kot primerjalno študijo med dejanskimi razmerami in idejo totalne ustanove, idejo, ki se je nanašala na slavno delo v Kanadi rojenega sociologa Ervinga Goffmana – Azili. Eseji o družbenem položaju psihiatričnih pacientov in drugih prisilno hospitaliziranih oseb (Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates). Goffman je pojem totalna ustanova opredelil tako, da ga je mogoče uporabiti v enakem smislu za vse ustanove, ki si jih je družba omislila za celovito oskrbo določenih slojev ljudi, npr. za koncentracijsko taborišče, taborišče za ujetnike, za vojašnico in bolnice, za samostane in internate, za delovna taborišča, pa tudi za ustanove, ki so namenjene skrbi za ljudi, npr. domove za sirote, zavetišča za reveže in domove za ostarele. Tisti, ki so v tako institucijo vključeni na silo ali se vanjo vključijo prostovoljno kot stanovalci, izgubijo dobršen del svoje avtonomije. Odločilno znamenje totalne ustanove je ukinitev ločitve med kraji, kjer človek spi, preživlja prosti čas in dela. Vse, kar ti ljudje potrebujejo, najdejo na enem kraju. Naslednji kriterij je razpolaganje s časom tistih, ki so v taki ustanovi. Dnevni red je določen in strukturiran. Poleg tega obstaja izrazito nesorazmerje moči med zaposlenimi in tistimi, ki tam živijo. Stanovalci morajo pravila dnevnega reda spoštovati po črki, za to je odgovoren hierarhično urejen štab zaposlenih ljudi, ki izvaja tudi kontrolo. Obstoj takih ustanov opravičujejo oz. so opravičevali nekateri družbeni cilji.

Heinzelmann nato preveri veljavnost koncepta totalne ustanove za sodobne domove za ostarele. Cilj študije je bil, da bi zajel v celoto vsakdanji ritem in celotno življenje v domu. Zato so bila vprašanja, ki jih je postavljal starim: kje se največ zadržujejo, kje in kako preživljajo čas, kakšne so njihove vsakodnevne aktivnosti in kakšni so njihovi socialni odnosi. Za empirično podlago je avtor izbral dom na zahodu in dom na vzhodu Nemčije. Veljavnost pridobljenih in analiziranih podatkov je avtor upošteval samo v konkretnem primeru, podatki pa so mu kljub temu služili pri oceni celotnega današnjega položaja domov za ostarele v Nemčiji.

Do kakšnih spoznanj je prišel? Glede same označbe doma kot totalne ustanove mu je raziskava povedala naslednje: dom, ki povsem nasprotuje taki označbi, je lahko le tisti, kjer je oskrba individualna, kjer lahko stanovalec zapusti dom, kadar hoče, kjer ima možnost, da zaklene svojo sobo, kjer ni čutiti pritiskov po prilagoditvi, kjer se spoštuje pravni status pred prihodom v dom, dovoljuje lastna obleka, kjer ni čutiti pomanjkanja perspektive za prihodnost, kjer ni vzvodov za strukturno ali subtilno uporabo moči oz. oblasti. Doma, v katerem ne bi bilo nobene sledi totalne ustanove, praktično ni. Toda Heinzelmann je sklepal, da opredelitev totalna ustanova za današnje domove za ostarele ni več ustrezna. Ostale so sicer nekatere poteze totalnih ustanov, vendar ne v bistvenih vidikih in v šibki obliki. Veliko strinjanje glede opredelitve totalna ustanova je bilo na točki, da so vse tri faze dnevnega ritma življenja dogajajo na istem kraju. Razlogi so v zdravstvenem stanju stanovalcev, in ne v ciljih, ki bi jih imela sama ustanova. Značaj totalne ustanove imajo domovi v predpisovanju dnevnega reda, v pomanjkanju zasebnosti, v uniformah zaposlenih in v hierarhični ureditvi zaposlenih. Zato je kot alternativo predlagal izraz psevdo totalne ustanove (str. 233).

Študija ima deset poglavij in spremljajoča kazala. Prvo poglavje je namesto uvoda. V njem predstavi potek svoje raziskave in pojasni svojo odločitev za tako raziskavo, razdeli tematiko in število poglavij. Deseto poglavje je namesto sklepa.

V drugem poglavju avtor družbo in strukturo doma za ostarele primerja med seboj. Po avtorjevem mnenju je tipov domov toliko, kolikor je samih domov, kajti na strukturo doma močno vpliva neposredno okolje. To samo po sebi govori v prid tezi, da dom za ostarele ni več strogo totalna ustanova, ampak da ohranja le nekatere znake zaprtega sistema in da razmer v domovih ni mogoče raziskovati izolirano od kraja, kjer se nahajajo. V zgodovinskem pregledu pokaže, da se je dom razvil iz podobnih institucij, ki so v preteklosti nastajale v bližini samostanov. Za razvoj domov je pomembno predvsem obdobje po drugi svetovni vojni, ko se je model bolnišnici podobne ustanove spremenil v sodobno ustanovo današnjega tipa. Ta ima korenine v osemdesetih letih 20. stol. Spremenilo se je še mnogo drugih kazalcev in z njimi se spreminja tudi pojem doma za ostarele. Spremenilo se je zlasti življenjsko pričakovanje, pogled družbe na starost, demografska podoba prebivalstva. Avtor je kot pomembno zgodovinsko dejstvo omenil tudi postopno uvedbo starostnega zavarovanja v Prusiji v letu 1889, ki je vplivala na vse oblike socialnega skrbstva v družbi. Starostno zavarovanje oz. pokojnina je postala vzorčni kazalec socialne države in socialnega skrbstva. Omenjen je tudi nemški evtanazijski program, s katerim je tretji rajh dosegel dno zahodne politike (str. 23). Glede na zgodovinske razmere avtor pojasni tudi razmere v nekdanji Nemški demokratični republiki. Nato se posveti prikazu današnjega stanja in strukturalnih razlik med domovi glede na gospodarske razmere, geografsko lego in tip doma. Merilo mu je standard, dosežen leta 1994. Glede na standarde doma v tem obdobju je bilo novosti v teku raziskave toliko, da so vsebinsko še komaj obvladljive. Avtor posebej poudarja premik k t. i. aktivni negi (str. 37), ki v prihodnosti predvideva bistveno večje spremembe na tipu doma, načinu oskrbe in pri razumevanju avtonomnosti posameznega starega človeka. Govori se o vsem generacijam prijaznih mestih. Načrtovane in dejansko uresničene spremembe je avtor v teku raziskave raziskoval ob hkratnem upoštevanju zakonodaje v Nemčiji na tem področju. Zadnje spremembe na zakonodajnem področju močno določa dejstvo, da se na tem področju uveljavljata tržna logika in zasebna pobuda. To pomeni, da si bodo stari ljudje s pokojnino usluge vse težje plačevali v domovih s celovito oskrbo. Vse bolj se razhajata tipa doma za stare ljudi in doma za onemogle. Na to razhajanje nekoliko vpliva nova strukturacija življenjskih obdobij: ljudje, ki so stari med 60 in 80 let, so mladi stari (str. 46). V medijih, na televiziji, v reklamah, v literaturi, v javnih razpravah in v politiki se o tej starostni skupini govori kot o aktivni, o ljudeh pa kot o tistih, ki znajo živeti svoj življenjski standard, pridobljen v času najbolj razvite socialne države. Starejšim od 80 let se pripisujejo negativni atributi starosti, npr. onemoglost, bolezen, revščina ipd. Visoka starost se opredeljuje kot multimorbidnost in torej kot življenjsko obdobje, ki ga zaznamuje strokovno in cenovno zelo zahtevna nega. Tu se spet pojavi pojem totalne ustanove. Avtor opozarja, da poudarjanje cenovne zahtevnosti nege ustanovam jemlje kredibilnost in jih potiska v območje mračnih spominov celovitih rešitev. Zato je treba pojem totalne ustanove podrobneje predstaviti z ozirom na položaj, ki ga ima ta pojem v sociološki literaturi. Avtor se sklicuje na modifikacijo Goffmanovega pojma pri Foucaultu in Giddensu, ki sta bila pozorna predvsem na izvajanje oblasti (str. 56); v domovih za stare se to vidi pri ljudeh, ki so nenadoma goli izpostavljeni pogledom drugih in jim je ukinjena zasebna sfera. Posledično pride do slabitve zavesti o lastnem dostojanstvu, do upadanja samospoštovanja in do spremembe osebnosti. Avtor meni, da so domovi druge generacije na splošno težili k tej opredelitvi (str. 59), da pa so te oznake izginile zaradi političnih pritiskov in relativno hitre spremembe strukture domov.

V tretjem poglavju avtor podrobneje predstavi argumente svoje raziskave. Najprej ugotavlja, da je podobnih študij komaj za vzorec in da želi priti do relevantnih podatkov.

Četrto poglavje posveti življenjskim razmeram stanovalcev v domu oz. domovih. Najprej so avtorja zanimali različni vzroki za odhod v dom. Glede na to, da je dom zanj relativno nepriljubljen kraj življenja, je to še posebej pomembno vprašanje. Odločilnega pomena za kasnejše zadovoljstvo v domu je način, kako je prišlo do odločitve za selitev v dom. Na zavračanje doma kot možnosti kakovostnega življenja vpliva tudi nepredelan spomin na totalitarni režim, ki je v tej generaciji starih še močan dejavnik. Če se komu od stanovalcev v domu nenadoma poslabša zdravstveno stanje, zlasti če se to zgodi kmalu po vselitvi, ni dovolj pogledati le telesnih znakov bolezni, pač pa upoštevati tudi širši osebni in družbeni okvir, saj je morda prišlo do neprostovoljne prekinitve oz. ukinitve dosedanjih družbenih vezi. Ni nepomembno vprašanje, da je v domovih večina žensk vdov, ki imajo tudi finančne težave. Dve tretjini sta stari med 70 in 90 let. V opisanih primerih je tri četrtine stanovalcev in stanovalk takih, ki se niso selili daleč, in so v domu tako rekoč v domačem okolju. Za večino stanovalcev in stanovalk je Heinzelmann ugotovil, da so se jim izboljšale stanovanjske razmere, kar zadeva prostor. Samo 10% jih znova ne bi izbralo možnosti bivanja v domu, če bi lahko izbirali. Sicer pa stari ljudje v domovih najbolj cenijo varnost, družbo ter medicinsko in drugo oskrbo. Želijo si le malo sprememb. Le 5% jih je tožilo nad tem, da je premalo možnosti za razvedrilo, in zelo redki so izrazili, da je premalo zaposlenih. Avtor zato sklepa, da so se stari ljudje v novih razmerah znašli in da jim gre dobro. To je značilno za koncept totalne ustanove (str. 106).

V petem poglavju je Heinzelmann opisal prostorske razmere obeh domov. V zbiranju podatkov je bil pozoren tako na dom sam kot tudi na neposredno okolico. V domu je bil pozoren na ekonomijo prostorov za sprejem, na kavarno, obednico, na kote s stoli, na prostore, kjer se lahko stanovalci razvedrijo, na hodnike in seveda na njihovo osvetlitev ter končno na sobe stanovalk in stanovalcev. Pozoren je bil tudi na sam vhod v dom, na način odpiranja in zapiranja vrat in na preverjanje stanovalcev, ko odhajajo ven, in ljudi, ki prihajajo na obisk. Uvodoma je avtor pojasnil, da arhitektura najbolj očitno izraža značilnosti totalne ustanove. Oblikovanje in doživljanje zaprtega prostora je odločilnega pomena pri odvijanju procesov interakcije (str. 108) in razvijanju avtonomije. Analiza prostora je v obeh primerih pokazala naslednje: dom v zahodnem delu Nemčije je bolj odprt, kot je značilno za totalno ustanovo in kot je značilno za dom na vzhodnem delu države, je pa še vedno prostor segregacije stanovalcev. Tudi za mnoge domove na zahodnem delu države velja, da hočejo biti bolj hoteli kot domovi. V pozitivnem smislu to pomeni, da je za relativno samostojne stanovalce na razpolago veliko informacij, da je dom razmeroma odprtega tipa, da ima tudi enoposteljne sobe ipd. V negativnem smislu to pomeni, da je recepcija zelo očitna in da se kontrolira prihod in odhod obiskovalcev. Avtor je zelo kritičen do dejstva, da osebje sicer potrka, ko pride do sobe, a ne počaka na odgovor stanovalca, ampak takoj vstopi.

V šestem poglavju Heinzelmann analizira kategorijo časa. Način, kako se novim stanovalcem predstavi časovna kategorija in prednost, ki jo ima v domu red (str. 148), ustreza opredelitvi totalne ustanove. Na časovno kategorijo so vezani tudi nekateri prehodni obredi, ki se jim mora podrediti novinec, če se hoče vključiti. Ti obredi bolj ali manj izražajo status posameznih stanovalcev v domu in tudi družbeni položaj tistih, ki se selijo v dom. Ob vselitvenem šoku (str. 152) je to najhujša stvar, ki hkrati najbolj spominja na totalno ustanovo. Staranje v domovih za ostarele se od bivanja v drugih totalnih ustanovah razlikuje v treh stvareh: stari ljudje v domovih za ostarele so brez perspektive za prihodnost in zato preživljajo prosti čas in zlasti večere brez konkretnih ciljev, razmeroma pogosto doživljajo izgubo svojih sostanovalcev in prijateljev, nenehna prisotnost zdravstvenega osebja pa jim daje jasno vedeti, kakšna je njihova usoda.

V sedmem poglavju se avtor posveti dnevnemu redu. Značilnost totalne ustanove je, da ima prednost dnevni red. V njem ni nobenih od do, ampak točne ure kot na voznem redu. Dnevni red ne nudi nobenega prostora za odločanje (str. 159). Domovi za ostarele dnevni red opravičujejo s tem, da dnevni red nima drugega namena, kot da se na ta način razbremeni stare ljudi pri vsakdanjih opravkih in obenem upošteva obremenitev zaposlenih. Zaposleni imajo prednost, kar pomeni, da se morajo dnevnega reda držati stanovalci. Časovna organiziranost domov je povezana s strukturo oblasti v domu. Avtor kljub temu ugotavlja, da je predpisan časovni potek orientacijski in se v nekaterih stvareh poskuša prilagoditi stanovalcem. Stanovalci se čutijo kljub temu utesnjene, saj si težko zapolnijo posamezne časovne luknje. Te pomanjkljivosti dnevnega reda ni mogoče nadomestiti z raznimi ponudbami razvedrila, saj stanovalci izbirajo samo tiste prireditve, ki jih res zanimajo. S povečevanjem ponudbe je nagovorjeno le manjše število ljudi.

V osmem poglavju Heinzelmann analizira družbene vezi v domu. Za totalne ustanove je značilno, da so morali posamezniki prekiniti svoje dotedanje družbene odnose (str. 189). Domovi za ostarele so po značaju ustanove, v katerih ni predvideno, da bi se zaradi selitev prekinjali socialni odnosi, a je to dejstvo. Avtor je to vprašanje postavil stanovalcem in sorodnikom ter znancem stanovalcev. Bolj ko imajo stanovalci šibke stike z ljudmi zunaj doma, bolj si prizadevajo razviti odnose znotraj doma, toda odnosi med stanovalci so večinoma plitvi, tudi če so redni. O kaki prisilni podružbljenosti, kar je značilno za totalne ustanove, pa ni govora (str. 207). Vsaj pri delu stanovalcev je avtor opazil močno tiho zamero do sostanovalcev, tako da je mogoče govoriti o atmosferi nezaupanja (str. 203). Telesna onemoglost pri sostanovalcih je za navezovanje stikov mnogo manjša ovira kot njihove morebitne duševne motnje oz. motnje v spominu. V obeh domovih avtor ni našel posebnih znamenj nasprotovanj med stanovalci in zaposlenimi, kar je značilno za totalne ustanove. Tudi ni bilo znamenj stalne kontrole nad stanovalci. Je pa našel znamenja subtilne kontrole, kot npr. v tem, da jih osebje pusti čakati ali da je prizadeta zasebna sfera stanovalcev.

Deveto poglavje posveča avtor posebnostim, ki jih ni mogoče uvrstiti v nobeno od rubrik. Ena od posebnosti je, da stanovalci potem, ko so se preselili, ne čutijo več, da bi veliko izgubili, in jim dom zaradi znanih prednosti postane dom. To govori v prid sedanjim razmeram v domovih. Spraševanje ljudi o tem, ali bi šli v dom, zanje predstavlja tako velik problem, da so v veliki večini proti selitvi. Avtor je tudi ugotovil, da sta dnevni red in struktura prostega časa doma ali v domu za ostarele precej podobni, le da je v domu več rigidnosti. Avtor ugotavlja, da so družbene spremembe v 20. stoletju močno vplivale tudi na strukturo domov, manj pa na vsakokratno mlado generacijo ljudi in še najmanj na današnjo generacijo mladih, pri kateri je občutno padla zavest solidarnosti. To razume kot namig, naj se s tem vprašanjem ukvarjajo državne institucije oz. druge ustanove javnega življenja. Izguba orientacije pri mlajši generaciji glede skrbi za stare in starost je lahko zaskrbljujoča predvsem v tistem delu, kjer se zanaša na socialno državo in se premalo seznanja z oblikami skrbi, ki bodo zaradi populacijskih gibanj zahtevale vedno večjo odgovornost posameznikov in družin. Sedanji položaj na tem področju odseva družbeno klimo izpred petnajstih let.

O časovnem zamiku pri družbenem zaznavanju problematike staranja in starosti avtor razpravlja tudi v sklepnem poglavju. Ko na eni strani ugotavlja, da glede glavnih kazalcev, ki jih je raziskoval, ni velikih razlik med vzhodom in zahodom države, pa na drugi strani vidi, da so eden od večjih problemov razpoložljiva mesta, dostopnost oz. primoranost, da si posamezniki iščejo nastanitev v domu daleč od svojega doma. Pomembno je, da je na osnovno vprašanje, če je sodobni dom za ostarele še totalna ustanova, lahko odgovoril z ne (str. 246). Ne glede na to se mu zdi, da je Goffmanova opredelitev totalne ustanove in druge prilagoditve tega pojma še vedno pomemben in dostojen predmet razprav, kajti reforme ustanov vplivajo tudi na razhajanja med tipi domov in oskrbe, in obratno. Heinzelmann ugotavlja, da v prihodnosti obstaja nevarnost, da bo prišlo do razlik med domovi za bogate in domovi za revne. Inovativnost je na tem področju tržno naravnana na sloj t. i. starih mladih, družbeni sloj tistih, ki potrebuje trajno nego, pa bo razvoj prehitel. To pomeni, da je ponovno rojstvo totalne institucije možno. Avtor zato predlaga nekatere okvirne – pravne in gospodarske spremembe, ki bi izboljšale zlasti položaj tistih, ki potrebujejo stalno nego.

Komu je lahko ta knjiga namenjena? Naslovnikov je veliko. Najprej so tu vsi zaposleni v stacionarnih domovih, od najvišjih do najnižjih, zlasti kolikor uporabljajo uniformo oz. kako drugo znamenje, po katerem se razlikujejo od stanovalcev. Njihov delež pri opredelitvi pojma totalen je namreč dokaj pomemben. Naslovniki so tudi stari ljudje, ki razmišljajo o selitvi v dom ali že stanujejo v domu, ter njihovi svojci. Pri knjigi jih lahko odbija le preveč drobna pisava in preozki robovi na straneh, vsebina pa jim lahko le koristi. Knjiga senzibilizira bralca za vse kriterije življenja pod eno streho, ponuja pa tudi kar nekaj pobud, kako si lahko vsak posameznik prizadeva pomagati sebi in drugim, da bi lahko živel samostojno, imel zdravo življenjsko perspektivo, se zavedal možnosti pri sooblikovanju doma, pravočasno opozarjal na stvari, ki gredo narobe, predlagal izboljšave ipd. Naslovniki so tudi raziskovalci na področju socialnega dela in drugih družboslovnih panog, ki se tako ali drugače srečujejo s pojmom totalna ustanova.

Heinzelmannovo delo je nedvomno zanimivo, a ne kot morebitno izhodišče širših raziskav na tem področju. Skrb za stare ljudi se strukturalno in vsebinsko hitro spreminja. V času, ko je avtor pridobival podatke za svojo študijo, je bilo v Nemčiji klasičnih domov za ostarele še 31%, medtem ko jih je bilo ob zaključku njegove analize le še 6%. Ta podatek je zgovoren. Nekateri podatki namigujejo, da čez petnajst ali dvajset let sploh ne bo več kategorije klasičnega doma za ostarele (str. 272). Avtor se na koncu svoje študije ironično vprašuje, ali bo njegovo delo obležalo na knjižnih policah kot zgodovinska študija, saj ne bo več aktualno. Zato je v končno obliko študije dodal tudi nekaj pogledov na prihodnost tega vprašanja. Ti podatki so vpleteni v prvotni načrt raziskave in včasih zmotijo njen tok. Sicer pa delo odraža visoko raven upoštevanja standardov sociološke študije, napisano je v jeziku, ki ga razume tudi povprečen bralec. Ne glede na avtorjevo mnenje, da se na tem področju dogaja radikalna sprememba v razumevanju in obvladovanju problematike, je bilo knjigo potrebno izdati, saj posreduje veliko informacij, ki bodo uporabne tudi na drugih področjih, četudi se bodo družbene in institucionalne oblike v prihodnosti bistveno spremenile.