Avtor: Franc Imperl, Jože Ramovš, datum: 12.8.2010

AVTORJA: Franc Imperl je psiholog, ki je med drugim opravljal službo direktorja centra za socialno delo, bil namestnik ministra za družino in socialno varstvo. Leta 1993 je ustanovil izobraževalno in razvojno družbo na področju socialnega varstva FIRIS IMPERL & CO. d. n. o. (v nadaljevanju Firis), pozneje pa še hčerinsko projektno družbo SENIORPROJEKT, d. o. o. (v nadaljevanju Seniorprojekt). Njegova številna izobraževanja in plodno sodelovanje z uspešnimi programi po Evropi ga postavljajo za vodilnega strokovnjaka na področju razvoja oskrbe in nege onemoglih starih ljudi v Sloveniji.

Dr. Jože Ramovš je socialni delavec in antropolog. Leta 1992 je bil pobudnik in soustanovitelj Inštituta Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje, kjer je predstojnik. Zadnji dve desetletji dela pretežno na področju gerontologije in medgeneracijskega sožitja: raziskovalno, izobraževalno ter pri oblikovanju in uvajanju novih medgeneracijskih programov za lepše sožitje med ljudmi.

Franc Imperl in njegovo delo v slovenski sociali

RAMOVŠ: Kolega Imperl, v slovenskem prostoru vlečeš s svojima firmama voz razvoja oskrbe starih ljudi in izobraževanja v sociali. Po tvojem pogovoru z gospodom Winterjem v prejšnji številki revije Kakovostna starost bi se v tej številki rad pogovoril s teboj. Bi se za začetek sam predstavil bralcem; kako se v tvojem življenju razvijalo zanimanje in delo na področju socialnega varstva.

IMPERL: Moje delo na področju socialnega varstva traja že vsaj 35 let. Kot psiholog sem začel v Vzgojnem zavodu Logatec. Takratni čas in ustanova sama sta bili nekaj posebnega; v zavodu se je odvijal t. i. Logaški eksperiment, katerega cilj je bil pretežno represivno vzgojo nadomestiti s permisivno. V tem smislu smo se ukvarjali s humanizacijo vzgoje, razvijali smo permisivno vzgojno okolje, se povezovali s starši in primarnim mladostnikovim okoljem, predvsem pa veliko časa in energije posvečali sodelavcem oz. delujočim timom. Bistvena izkušnja moje prve službe je bila – in to je bila dobra popotnica za moje poznejše delo – da dela ne moremo humanizirati, če ne delamo na kolektivu in s kolektivom. Tu sem se srečal z idejo in praktičnimi izkušnjami ustanove kot učeče se organizacije. Skupaj smo dnevno razmišljali o tem, kaj in kako to počenjamo, veliko smo govorili o odnosih in o procesih. Naravnanost na procese, nenehno razmišljanje o tem, kaj lahko izboljšamo, prilagodimo, razvijemo, vse to je bilo v Logaškem eksperimentu nekaj običajnega. Gledano z današnjega zornega kota, je bil to izreden projekt. Pred tem se je govorilo predvsem o strukturah, torej o programih, organizaciji dela, o rezultatih, ki jih je treba doseči, procesi sami pa niso vzbujali veliko pozornosti. V tem okolju sem se naučil procesno in razvojno razmišljati. Zato ni čudno, da sem po petih letih dela dal pobudo in skupaj s sodelavko tudi ustanovil prvo stanovanjsko skupino v Sloveniji za mladostnike z motnjo v vedenju in osebnosti, kot smo jim takrat dejali. Na prvi pogled je šlo v tem primeru za novo strukturo, v bistvu pa za povsem drugačne procese, saj je bilo v ospredju učenje za življenje v normalnem okolju.

RAMOVŠ: Kot si mi prej omenil, je bilo to leta 1981. Vendar si po petih letih šel po poti novega izziva.

IMPERL: Moje naslednje delo je bilo na Centru za socialno delo občine Ljubljana Center. Vodenje centra je bilo zelo motivirajoče, saj smo razvijali različne programe, nekatere tudi za nivo celotne Ljubljane. Prepoznal sem pestrost in širino socialnega dela, predvsem z vsebinskega vidika.

Ministrica za zdravstvo, družino in socialno varstvo, dr. Katja Boh, me je leta 1991 povabila, da prevzamem mesto namestnika ministrice za področje družine in socialnega varstva – takrat je bilo socialno varstvo skupaj z zdravstvom. To so bili začetki nastajanja samostojne Slovenije, torej nove države, ki je rabila nov koncept tudi na področju socialnega varstva. Če se spomnim na takratni čas, nas je vse preveval poseben občutek, napraviti nekaj novega, bolj evropskega, obenem pa smo vsaj še z eno nogo stali v prejšnjem sistemu, predvsem pri koncipiranju zakonskih rešitev. Danes bi to izgledalo seveda malo drugače. Ne glede na to sem ponosen na mnoge rešitve zakonov in predpisov s področja socialnega varstva in na ekipo, s katero sem delal. Zame je bil velik izziv, da sem vodil projekte pri vzpostavitvi nove zakonodaje socialnega varstva v samostojni Sloveniji. Seveda bi lahko z vidika današnjih izkušenj kakšno od rešitev tudi kritizirali. Tako smo npr. socialno varstvo precej centralizirali. Razlog je bila predvidena reforma lokalne samouprave, za katero pa takrat še nihče ni vedel, kakšna bo. Govorilo se je, da bo več občin, kot jih je bilo dotlej. Ključni problem se je pojavil tako pri centrih za socialno delo, ki jih je bilo takrat toliko kot občin, torej 62, pa tudi pri domovih za starejše in drugih organizacijah socialnega varstva, ki so bili do spremembe zakonodaje večinoma v domeni občin. V primeru manjših občin se je zastavljalo vprašanje, kako urediti pristojnosti oz. ustanoviteljstva celotnega javnega sektorja na področju socialnega varstva. To je bil razlog za omahovanje. Strah, da bodo nastale bistveno manjše občine, ki ne bodo sposobne upravljati in voditi politike razvoja na področju socialnega varstva, je vodil k ideji o centralizaciji. Prišlo je do logičnega razmišljanja, da je treba vsaj prehodno te ustanove postaviti pod pristojnost države.

Spomnim se razprave v državnem zboru, kjer so bili pomisleki, predvsem v zboru občin, da bi morali vsi socialno varstveni zavodi, predvsem centri za socialno delo, ostati občinski. Predstavniki ministrstva oz. vlade smo nasprotno obljubljali, da je centralizacija prehodnega značaja, da se mora najprej dokončno opredeliti lokalna samouprava, nato naj bi se zgodila ponovna decentralizacija po načelu subsidiarnosti: kar zmore opraviti nižji nivo na področju socialnega varstva, naj ne opravlja višji. To načelo smo dobro poznali. Tipičen primer za dosledno izvedbo načela subsidiarnosti na področju socialnega varstva so bile skandinavske države. Kot vemo, tega preobrata v Sloveniji nismo izvedli.

RAMOVŠ: Tvoje delo na ministrstvu ni trajalo dolgo. Kaj se je zgodilo?

IMPERL: Leta 1993 sem po dobrih dveh letih dela zapustil ministrstvo. Razlog je bil nov zakon o vladi, ki je resor za socialno varstvo in družino prenesel na Ministrstvo za delo. Bil sem povabljen, da ostanem na Ministrstvu za delo, družino in socialno varstvo kot svetovalec vlade, vendar sem se odločil za novo pot. Ustanovil sem podjetje, družbo Firis, katere naloga naj bi bila izvajanje dopolnilnega izobraževanja strokovnih delavcev v socialnem varstvu in razvoj tega področja. Podobnih organizacij v Sloveniji do takrat nismo imeli. Ker sem poznal sistem in vsebine socialnega varstva, mi je bila ta ideja zelo blizu.

Zakon o socialnem varstvu, ki je bil sprejet leta 1992, je spodbudil razvoj. Vzpostavil  je načelo pluralizacije, tako na nivoju izvajanja programov kot tudi izvajalcev. Pravzaprav je bila indicirana pluralizacija osrednji izziv in nov razvojni zagon. Organizacije socialnega varstva so se začele odpirati. Tranzicija na socialno varstvenem področju v prvem obdobju po uveljavitvi zakona ni bila zaznana kot nekaj ogrožajočega, bila je prepojena z novimi navdihi, inovativnostjo, lahko bi rekli z večjo noto usmerjenosti na uporabnika. Seveda nisem želel, da bi bili programi družbe Firis paralela programom obstoječih izobraževalnih organizacij. V programe sem želel vnesti večjo mero dinamike in inovativnosti, želel sem bolj slediti potrebam razvoja socialno varstvenih organizacij, tako v obliki posameznih seminarjev kot tudi zahtevnejših daljših izobraževalnih programov. Pri izvajanju programov smo presegli slovenski prostor, kot izvajalce smo vključili vrsto tujih predavateljev, na letni ravni do dvajset iz različnih evropskih držav. V Slovenijo smo pripeljali vrsto novejših spoznanj in metod dela, predvsem za področje dela z osebami z demenco.

Pred dvajsetimi leti področje oskrbe in varstva oseb z demenco še ni bilo prepoznano kot akutno in množično. Danes je slika drugačna, predvsem v domovih za starejše. Odstotek oseb z demenco je danes v slovenskih domovih med 20 in 50, morda v kakšnem od njih celo več. Prav tako smo prepoznali, da pri osebah z demenco, če izvzamemo storitve osnovne oskrbe, ni rešitev zgolj v kontroli in omejevanju. Naša izobraževanja delavcev domov za starejše so se zato osredotočila na delo s temi osebami. Začeli smo z enoletnim osnovnim programom, ki smo ga prvikrat ponudili leta 1998. Do danes smo ga izvedli desetkrat. Kmalu zatem smo vpeljali enoletni program bazalne stimulacije, kinestetike in dvoletni program validacije. Od leta 2007 do 2009 smo dodatno izobrazili pet absolventk osnovnega programa za delo z osebami z demenco in dvoletnega programa o validaciji za učiteljice t. i. inovativne validacije, ki je slovenska dopolnitev k pristopom in načinom dela z osebami z demenco.

Validacija pri osebah z demenco

RAMOVŠ: Bi malo razložil pojem validacija?

IMPERL: Validacija je, kot pravi Astrid van Hülsen, empatično razumevanje oseb z demenco. Le-te ne želi spreminjati, čeprav je to pogost stranski učinek, temveč jo sprejemati in razumeti. To ni skupek tehnik, predvsem je svojevrsten odnos, komunikacija. Že sama latinska beseda validere pomeni potrditev veljavnosti, dati veljavo. Torej dati veljavo osebi z demenco, jo spoštovati in spremljati na njeni poti. Spoštovati, kar mi oseba z demenco sporoča, jemati to kot resnično in veljavno, se vživeti v njeno situacijo. V odnosu in pri delu z osebo z demenco ne izhajam iz svojega, t. i. normalnega dojemanja sveta, ampak se vživim v svet dementne osebe, torej dam veljavo njenemu dojemanju. Skušam se vživeti v preostanke spomina, ki jih ima, oz. kamor se zateka, skušam razumeti, zakaj prihaja do dementnim osebam tipičnih pojavov, kot so nemir, nenehno ponavljanje istih besed ali izrazov, kričanje, beganje, ponesnaženje, mazanje z blatom ipd. Vedenje teh oseb ni le posledica anatomskih sprememb v možganih, temveč rezultat kombinacije telesnih, socialnih in psihičnih sprememb, ki so se zgodile v življenju. Vrsta simptomov je tudi posledica našega dela z njo, interakcije, ki jo odrasel normalen človek vzpostavlja z osebo z demenco. Ker oseba z demenco ne prepoznava realnosti kot mi, prihaja v stresne situacije. Njen spomin jo pripelje do podoživljanja različnih konfliktnih situacij, travmatičnih točk njenega življenja. Pojavi se strah, domotožje, hoče v tisto, kar prepoznava v svojem spominu, toda tistega tu ni. Negovalci, ki znajo validirati, se vživijo v svet osebe z demenco in pri svojem delu izhajajo iz njega. Z odnosom, načinom komuniciranja in v luči biografije osebe z demenco se pri validiranju poiščejo vzroki travmatičnih podoživljanj in na tej osnovi izidi v smislu pomiritve ter podoživljanja ugodnih nadaljevanj oz. srečnih trenutkov njihovega življenja.

Izobraževalni programi

RAMOVŠ: Koga vse ste v teh petnajstih letih šolali za delo z dementnimi osebami?

IMPERL: Predvsem smo programe ponudili negovalnemu osebju v domovih za starejše: bolničarkam, negovalkam, medicinskim sestram, fizioterapevtom, delovnim terapevtom, tudi vodstvu teh organizacij. V tujini, kjer imajo specializirane domove za demenco ali je tej populacije namenjen večji del doma, se za delo z osebami z demenco izobražuje vse osebje, od hišnika in vratarja do direktorja; in to na osnovi  učeče se organizacije. Vsak delavec doma se mora učiti delati in živeti z ljudmi, ki imajo demenco: poznati mora biografijo in osrednje težave vsakega od njih, ga znati nagovoriti, vedeti mora, kaj lahko in česa ne sme storiti. O tem se med seboj veliko pogovarjajo.

Naša osrednja ponudba pri usposabljanju negovalnega kadra je bila in je še vedno validacija oz. zadnje čase inovativna validacija, kar sem že omenil.

Prav tako usposabljamo negovalno osebje za izvajanje bazalne stimulacije. Le-ta, kot pravi njen začetnik Andreas Fröhlich, omogoča vzpostavljanje stika s seboj in svojim okoljem, kamor sodijo tudi drugi ljudje. Tako se človek zaznava. Vzpostavi se primarno doživljanje telesa. Bazalna stimulacija nudi možnost, da se tudi ljudem z ekstremnimi omejitvami, med drugimi osebam z demenco, odpre nov izkustveni svet. To je tehnika, s katero lahko pomagamo osebam z demenco, kot tudi bolnikom z moteno zaznavo, omejeno gibljivostjo, dezorientiranim osebam. Bazalna stimulacija poseže v preostanek sicer že okrnjene senzorične zmožnosti. Enostaven primer: človek je prišel iz maternice, kjer je bil obdan z vodo. Na tej osnovi je razvil senzorno občutljivost na področju celotnega telesa. Z rojstvom je prešel v drugačen fizični svet dotika; izvajal se je predvsem z dotikom pri ležanju, vendar samo na delu telesa, pozneje s hojo na spodnjem delu stopala, svet dotika se je tako bistveno zožil. Z bazalno stimulacijo ponovno aktiviramo oz. stimuliramo občutke tipa, prijema, pritiska na vseh delih telesa oz. kože, kar vzbudi prijetnost, ugodnost, pomirjenost. Tako npr. v zadnjem stadiju demence položimo osebo v kopalno kad za uro ali več. Tu ponovno oseba doživi obdajajočo bližino vode kot nekaj prijetnega, pomirjajočega. Na tej osnovi sprosti napetosti v sebi, celo do take mere, da je sposobna hranjenja brez sonde, izločanja ob zaprtju brez dodatnih posegov. Podobno z bazalno stimulacijo dosežemo boljše zaznavanje na področju okusa, vonja, sluha, vida, dotika in orientacije v prostoru.

Negovalno osebje izobražujemo tudi na področju kinestetike v negi, kar prispeva, da na osnovi ustreznih tehnik prijemanja, obračanja, polaganja nepomičnih ali starejših oseb, opravljajo posege tako, da je to za starejšo osebo primerneje in lahkotneje, za negovalca pa to pomeni manj napora in obremenjevanja hrbtenice, torej lastnega zdravja.

RAMOVŠ: Katere izobraževalne programe razen omenjenih pa še imate?

IMPERL: Za nas so pomembni programi, ki omogočijo pridobitev poklicne kvalifikacije – v okviru NPK (nacionalnih poklicnih kvalifikacij). Na področju socialnega varstva je več delovnih področij, kjer izvajalci ne morejo pridobiti ustreznih znanj v rednem šolskem sistemu. Zato postopoma oblikujemo programe, ki pripomorejo k pridobitvi certifikata kot javno veljavne listine, na osnovi katere pridobijo kandidati možnost izvajanja del in nalog v okviru posameznih dejavnosti socialnega varstva. Tako imamo enoletni program za delovne inštruktorje v varstveno delovnih centrih, oblikujemo pa dvoletni program za socialne asistente/ke, kamor štejemo gospodinje v t. i. gospodinjskih skupinah v domovih za starejše in varuhinje v socialno varstvenih organizacijah za usposabljanje in v varstveno delovnih centrih.

Pomemben je izobraževalni program za direktorje socialno varstvenih organizacij, s katerim smo začeli že leta 1994. Leta 1999 smo pridobili evropsko akreditacijo za izvajanje dvoletnega programa, leta 2006 pa je dopolnjen zakon o socialnem varstvu postavil zakonsko obvezo, da mora vsak direktor v sistemu socialnega varstva najpozneje v enem letu po nastopu mandata končati omenjeni program. Na osnovi javnega razpisa smo bili izbrani za izvajanje programa, izvajamo ga redno, vsako leto.

Seveda imamo še vrsto drugih programov in posameznih seminarjev, namenjenih različnim ustanovam socialnega varstva, tudi centrom za socialno delo, varstveno delovnim centrom in socialno varstvenim zavodom za usposabljanje.

V zadnjih šestih letih je naš ponos skupno delo s šestimi državami EU na področju kakovosti. Od leta 2004 do 2007 je v okviru programa Leonardo da Vinci potekal projekt E-Qalin^®, razvoj modela za upravljanje kakovosti za domove za starejše. Danes se je krog sodelujočih pri razvoju nadaljnjih branžnih variant modela razširil še za ustanove za osebe z motnjo v duševnem razvoju, za organizacije ambulantne pomoči oz. izvajalce pomoči na domu ter za centre za socialno delo. Trenutno smo na tem področju vpeti v mednarodne povezave z naslednjimi evropskimi državami: Avstrijo, Italijo, Nemčijo, Luksemburgom, Nizozemsko, Francijo in Veliko Britanijo. Na pragu vstopa v E-Qalin^® sta Češka in Švica. V tem smislu je partner za uvajanje modela E-Qalin^®v Sloveniji družba Firis.

Glavno poslanstvo družbe Firis je torej izobraževanje in razvoj na področju socialnega varstva. Imamo še en produkt, ki je nastal leta 2003, to je družba Seniorprojekt. Posvečena je razvoju konceptov in sodobni arhitekturi domov za starejše. Izdelujemo predvsem idejne zasnove za nove domove, pa tudi adaptacije obstoječih. Pri tem sodelujemo s prvim arhitektom za to področje v srednji Evropi, Hansom Petrom Winterjem iz Nemčije, avtorjem četrte generacije domov za starejše. V sedmih letih smo naredili že vsaj dvajset arhitekturnih razvojnih projektov, od tega je manjši del realiziran, pretežni del pa je v fazi priprave; na žalost so nekateri projekti obtičali v predalih, kajti kljub temu, da so koncesijo že pridobili, jo zaradi spremenjenih pogojev pri pridobivanju finančnih sredstev v zadnjih dveh letih oz. nekaterih drugih objektivnih pogojev ne morejo udejanjiti.

RAMOVŠ: Koliko ljudi je šlo skozi vsa vaša izobraževanja v teh letih?

IMPERL: Točne številke bi težko navedel. Povprečno izvedemo na leto 140 izobraževalnih dogodkov, eno- do tridnevnih. Velik del teh je letnih izobraževalnih programov, drugo so enkratni seminarji ali izobraževalni programi, ki jih izvajamo neposredno v ustanovi. Veliko teh je povezanih z uvajanjem modela E-Qalin^®. Če štejemo, da je povprečno število udeležencev na en dogodek 20, potem je vseh udeležencev blizu tri tisoč. Seveda pa gre pri izobraževalnih programih za iste osebe skozi celo leto. V tem smislu je letno različnih udeležencev v naših programih – ne glede na to, ali so se izobraževanja udeležili samo enkrat ali večkrat v istem letu – blizu dva tisoč. Med ustanovami socialnega varstva jih je nekaj, ki se v naše programe nič ali zelo malo vključujejo, druge veliko, pri njih ima ta razvoj in razvojna naravnanost veliko težo.  

RAMOVŠ: Winter je zadnjič v intervjuju s tabo dejal, da ima Slovenija na področju oskrbe starejših znanje na evropski ravni, medtem ko do prave uresničitve ne pride; kvečjemu do polovične.

IMPERL: Prepoznal je, da smo na strokovnem področju v Sloveniji že zelo močni. Naša dejavnost (družbe Firis) je na področju oskrbe starejših v Slovenijo pripeljala vse najnovejše, kar v Evropi obstaja. S potovanji v tujino smo našim ljudem tudi pokazali, kako to deluje. Težava pa je v Sloveniji z uresničevanjem novih idej in pobud.

Zanemarjanje in zlorabe pri oskrbi starih ljudi

RAMOVŠ: Naslednje področje pogovora bi bila oskrba starejših, bolj ali manj onemoglih ljudi.

IMPERL: Zakaj je zadnja leta tak poudarek na družbeno organizirani oskrbi starejših ljudi? Prvi razlog je gotovo porast števila starostnikov. To je splošno znano. Drugo pa je porast oseb z demenco med splošno populacijo starejših in posebej v domovih za stare ljudi. Vse se na žalost pogostokrat odvija v razmerah, ko bi lahko govorili o zanemarjanju in zlorabah starih ljudi, bodisi tistih, ki bivajo v domačem okolju, predvsem pa tistih, ki bivajo v različnih ustanovah, institucijah socialnega varstva.

RAMOVŠ: Kaj pomeni to, da so osebe zanemarjene in zlorabljene?

IMPERL: Morali bi ločiti sistemske in vsebinske vidike, oboji so med seboj prepleteni. Vzemimo preprost primer: gospa, stara 85 let, se mora iz različnih vzrokov preseliti v dom za starejše. V svojem stanovanju, morda hiši, je imela lastno spalnico, v sklopu stanovanja kuhinjo, dnevni prostor. In sedaj pride v dom za starejše, kjer ji povedo, da se lahko nastani samo v dvo-, tri- ali štiriposteljni sobi. Poskušajmo se vživeti v njeno doživljanje. Po toliko letih več ali manj dostojanstvenega življenja, polna negotovosti prestopi prag doma za starejše. Spati sama v svoji sobi je njena pravica, ki jo tudi plača. Ker ni na voljo enoposteljne sobe, je v stanju nemoči, in v trenutku se znajde v večposteljni sobi med tujimi ljudmi; ljudmi z različnimi navadami, težavami in potrebami: ena od sostanovalk želi imeti odprto okno, druga zaprto, ena želi gledati televizor, druga zahteva, da se ga ugasne, ena smrči, drugo to moti pri spanju … Petinosemdesetletna gospa prosi vodstvo doma, naj ji vendarle dodelijo svojo sobo. Povedo ji, da le-te nimajo na voljo. Svojci, razpeti med dobrobitjo mame in potencialnim doplačilom za enoposteljno sobo, tolažijo mamo, da bo vse lepo, samo sprijazni se naj. Pri petinosemdesetih letih, pri samopodobi, ki si jo je oblikovala leta in leta! Menim, da je to zloraba starega človeka, ki je v tej situaciji nemočen. Nemočen je v tem konkretnem primeru in v tej situaciji tudi dom za starejše. Čigava je krivda za zlorabo? Je kriv za to socialni/a delavec/ka doma za starejše, morda vodstvo doma? Verjetno je napaka v sistemu. Naši domovi bi radi dali povpraševalcu enoposteljno sobo, pa je nimajo. V filozofiji oskrbe in načrtovanju domov smo ves čas zanemarjali dostojanstvo človeka. In takih zanemarjanj je cela vrsta. Ali imam kot starostnik v domu pravico spati do devete ure, ne da bi me budili zaradi opravljanja nege, grem lahko k nočnemu počitku ob dvanajsti uri? Recimo, da sem bil tako navajen, dolga leta sem tako živel, sedaj pa pridem v sistem, ki je za vse enak, kjer ni prostora za moje posebnosti, za moje želje.

Nobenega dvoma ni, da se negovalci, oskrbovalci v slovenskih domovih zelo trudijo upoštevati pravice in posebnosti posameznih stanovalcev, toda vpeti so v sistem, polnem pasti, kjer je ogromno stvari naravnanih predvsem na ustanovo in ne na uporabnike. To je zame sistemsko zanemarjanje, sistemska zloraba. Seveda na mikro nivoju marsikatero sistemsko zlorabo kompenzirajo delavci doma s svojim požrtvovalnim delom.

Povedal bom pa še en primer zlorabe, to je zloraba pietete, spoštovanja do pokojnika. Po pravilniku o minimalnih tehničnih zahtevah za izvajalce socialnovarstvenih storitev mora imeti dom poseben prostor za umrlega z ločenim izhodom iz doma. Da ima poseben prostor za umrlega, je nekaj normalnega, saj imajo domovi pretežno večposteljne sobe, kjer pokojnika ne morejo imeti do prevoza v mrliško vežico kraja pogreba. To, kar se mi zdi vprašljivo, je odnos do pokojnika. V katerem stanovanju ali hiši odnesejo pokojnika skozi zadnja vrata? Skozi glavni vhod je prišel v dom za starejše, skladno s spoštovanjem bi morali pokojnika odnesti tudi skozi glavni vhod oz. izhod! In ne skozi ločen, pogostokrat malo skrit izhod. Podobno kot dovažamo po posebni servisni poti živila, odvažamo pa smeti, odpadke. Tukaj ne gre zgolj za normalizacijo postopkov, temveč razvrednotenje dostojanstva, čeprav umrlega. Na simbolni ravni to veliko pomeni! Ko smo v drugih državah pogosto razpravljali o dostojanstvu umrlega, so vedno poudarili pravilo: skozi glavni vhod pride stanovalec v naš dom, skozi glavni vhod/izhod ga odnesemo iz našega doma. To je dostojanstvo.

RAMOVŠ: Drugi vidik dostojanstva je človeško sožitje med ljudmi v domu in poslavljanje od pokojnega. Če je nekdo vključen v skupnost ali v sodobno gospodinjsko skupino, se tudi ljudje, ki ostajajo, morajo človeško posloviti od njega: zaposleni, ki so zanj človeško skrbeli, in drugi stanovalci, ki so tudi sami sorazmerno blizu svoje smrti. Slovensko izročilo ima o človeškem poslavljanju od umrlega dobre izkušnje in tudi danes jih poznamo. Trstenjak je npr. umrl doma zgodaj zjutraj in ves dan ležal na svoji postelji, kjer se je od njega poslovilo na stotine znancev in bližnjih.

IMPERL: To si dobro omenil! Takih drobnih stvari, kjer zaznamo zanemarjanje, je cela vrsta, tudi slovo. Negovalno osebje se zelo trudi, toda ko se pri izobraževanju pogovarjam z negovalci, mi povedo: »Jaz nimam časa sedeti ob stanovalcu in se mu dodatno posvečati, mu omogočiti poslavljanje.« Svojci so vključeni ali pa ne. Vprašanje je, kako sistemsko vključiti svojce v življenje v domovih in kaj doživljajo npr. v takih situacijah. Recimo, moja mama, ki je nastanjena v domu za starejše, umira v triposteljni sobi. Kot svojec se v sobi od nje poslavljam, spremljam v zadnjih trenutkih njenega življenja. Z vsemi svoji čustvi in občutji sem na razstavi drugim, ki z mojimi stiskami in žalovanji nimajo nič skupnega. Kakšna različnost čustev je v tem prostoru: mama, ki umira, jaz, ki se od nje poslavljam, zraven pa dve osebi s povsem drugimi potrebami in čustvovanji.

RAMOVŠ: Gre torej za občutljive situacije, na katere pa pogosto ne pomislimo.

IMPERL: Pri izobraževanjih rad povem primer doživljanja nove/ga stanovalke/ca ob prihodu v dom za starejše. Vzemimo, da je to petinosemdesetletna gospa s podeželja. V svojem življenju je bila dvakrat v bolnici, še nikoli v hotelu. Živela je v vaškem okolju, vpeta v odnose lastne družine, na potovanja, razen k sorodnikom, ni hodila. Velik del njenega življenja se je vrtel okoli gospodinjenja, to je bilo okolje njenih obremenitev, pa tudi veselja in uspehov. Sedaj je onemogla, svojci je ne morejo več oskrbovati. Prisiljena je oditi v dom za starejše. Kaj se zgodi ob prihodu v dom? Vrata v dom se avtomatsko odprejo. Pred njo je velik prostor, avla doma. S hčerko, ki jo je pripeljala, se približata velikemu pultu – hčerka pravi, da je to recepcija. Osebi za pultom povesta, zakaj sta prišli. Ko čakata na socialno delavko, se usedeta na stole, postavljene ob steni. Medtem ko čakata, je mimohod oseb v uniformah - belih, modrih …; najprej se ji pojavi slika bolnice, tam je že nekaj podobnega videla. Vendar je to nekaj, česar ne more povezovati z izkušnjami iz okolja, od kodeer prihaja. Čez nekaj minut pride v belo oblečena oseba, jo prijazno nagovori in pravi, da je socialna delavka. Začne se pogovor, vendar opazi, da se socialna delavka pogovarja bolj s hčerko kot z njo. Res je malo naglušna, vendar če je imela doma kakšne obiske, se je vedno pogovarjala sama, brez posrednika. Pogovor se izteka in socialna delavka povabi gospo in hčerko, da jima pokaže sobo, kjer bo gospa prebivala. Ker je ta v 3. nadstropju, se odpeljejo z dvigalom. Doma tega seveda ni imela, zdi se ji pa kar zanimiva vožnja, le da se čuti utesnjeno, obenem pa pomisli, kaj če bi se mi tu notri kaj zgodilo in bi bila sama. Srečno prispejo v 3. nadstropje, na levo in desno zagleda dolg hodnik s klopmi ob steni. Kar nekaj starostnikov sedi na njih in srepo zre predse. Na poti do sobe socialna delavka nagovarja na hodniku sedeče stanovalce in jim pripoveduje, da imajo novo sostanovalko. Seveda to niso osebe iz njene vasi, vsi so novi, neznani. Končno odpre socialna delavka sobo, ki je, skladno z napovedjo v začetnem pogovoru, triposteljna. Na eni postelji leži stanovalka, druga sedi na stolu ob mali mizici. V trenutku postane napoved dejstvo in gospo prešine misel ter istočasno negotovost in občutek utesnjenosti, saj doma ni nikoli delila sobe z drugimi ljudmi, najmanj pa s tujci. Potem pride čas kosila. Sostanovalka je zadolžena, da jo pripelje v jedilnico. V velikem prostoru je kar naenkrat množica stanovalcev in posedejo jo za mizo še z dvema drugima stanovalkama. Pri sebi pomisli, ko bi vsaj sedela samo z mojo sostanovalko iz sobe, saj sem z njo se že spoznala. Toliko novega naenkrat! Voziček v obliki zaboja (ogrevani voziček) pripelje oseba v uniformi oranžne barve do gospejine mize in potegne pladenj, na katerem je pribor, juha, solata, pa pokrit krožnik, ki ga oseba, ki servira, odkrije, zaželi dober tek in nadaljuje razvoz po jedilnici. Zopet je za gospo povsem nova situacija, doma je vedela vnaprej, kaj bo jedla, in ne samo to, sama je pripravljala hrano. V zadnjem času je to počela hčerka, vendar jo je pri tem opazovala. Pogovarjali sta se, tudi o tem, kaj in kako kuha, vonjave pri kuhanju so jo pripravile na obrok, na mizo je dobila juho v posodi, iz katere jo je zajela toliko, kot si je želela itn. Ko je pojedla, pride ponovno servirka, odnese na pladnju, kar je ostalo, gospa s svojo novo sostanovalko odide nazaj v sobo. V naslednjih dneh doživi vrsto novih šokov. V kontaktu z njo se je izmenjala cela vrsta oseb, ki so jim rekli sestra, negovalka, bolničarka, delovna terapevtka, fizioterapevtka, vodja ta in ona. Vendar nobena ni rekla, gospa, jaz bom pa z vami vsak dan, jaz bom vaša druga hčerka, ki bom skrbela za vas. To bi ji bilo znano, izkušnjo o tesnejši navezanosti je imela, preden je prišla v dom. Zakaj gredo tukaj vsi mimo nje, kot da so na prehodu, vsak nekaj opravi, pove, nagovori in odide svojo pot. Pa tako sem si želela topline in bližine v svojih zadnjih letih!

Z zgodbo sem želel povedati, kakšen prepad je pogosto med svetom institucije (naravnanosti na ustanovo) in svetom stanovalca (naravnanosti na uporabnike). Sodobni koncepti institucionalne oskrbe seveda bistveno prispevajo k omilitvi teh nasprotij. 

Normalizacija pri oskrbi starih ljudi

RAMOVŠ: Kako pa je vse to rešeno v sodobnem konceptu gospodinjske skupine?

IMPERL: Ključna razlika med sodobnimi pristopi in našim v Sloveniji je v sistemskem pogledu. V Sloveniji gledamo na te stvari od zgoraj navzdol. Imamo opredeljeno mrežo javne službe, po obsegu in izvajalcih. Z mrežo država od zgoraj opredeli obseg storitev za starostnike. Drugače rečeno, obseg storitev ni odvisen od obsega konkretnih potreb, temveč od države načrtovanega obsega javne službe. Skladno z opredeljeno mrežo imamo vrsto izvajalskih organizacij, ki so se skozi leta razvile dokaj uspešno, toda vse so, znotraj istovrstnih ustanov, gledano programsko in konceptualno, med seboj podobne. Tudi v poimenovanju. Govorimo o domovih za starejše, posebnih socialno varstvenih zavodih, ustanovah za osebe z motnjo v duševnem razvoju ali z motnjo v duševnem zdravju. Torej imamo monolite teh organizacij. Vse je sistemsko med seboj prepleteno, tako po vertikali (država – izvajalci) kot horizontali (skupnosti posameznih tipov ustanov), predvsem pa je sistem samozadosten, utirjen v neka »pravila« od zgoraj, če bi odmislil uporabnika, morda optimalen: država določa »optimalno« mreže javne službe, izvajalec »optimalno« rešuje prostorske danosti ustanove, kadrovanje, programsko zasnovo. Delamo torej pretežno po naravnanosti »zgornjega«: države, ki je obremenjena s poslanstvom »kompetentnega« in »odgovornega«, ter izvajalske organizacije, ki skrbijo za vsakodnevno in perspektivno preživetje. Te silnice so tako močne, da »ne utegnemo« pomišljati na bivalno okolje, vsebino dela, vrsto kadra, organizacijsko kulturo in strukturo, usklajeno z interesi, potrebami, pričakovanji, željami … uporabnika.  V tej strukturni kompoziciji je pomanjkljiva naravnanost na uporabnika, človeka, ki živi v ustanovi: kaj potrebuje naš uporabnik, kaj bi bilo v njegovem interesu, kakšne in kako izvedene storitve si želi? V ospredju in vodilo razvoja ni razmislek, kaj predvsem je dobro za človeka, ki v ustanovi živi. Prav tu je točka, kjer se sodoben pristop razlikuje od klasičnega. Glavno vodilo nove sistemske organiziranosti in novih konceptov, ki se razvijajo v Evropi, je pogled skozi očala človeka, ki živi v ustanovi. Ko si nadenemo ta očala, vidimo stvari dokaj drugače.

RAMOVŠ: Kako se vidi skoznje?

IMPERL: Poglejmo z vidika koncepta. Zaradi naravnanosti na uporabnika danes ne gradimo več velikih ustanov, zaprtih totalnih organizacij. Gradijo se ustanove za različne potrebe oskrbe starejših za 20 do 80 oseb. V teh ustanovah je uporabnik prepoznaven, ima svoje ime, svoj življenjski prostor, ki zadovoljuje tako potrebo po intimnosti in zasebnosti kot tudi posocialnem druženju v manjši, prepoznavni skupini. Ne glede na velikost ustanove, so stanovalci umeščeni dodatno še v manjše in pregledne bivalne enote ali skupine. V takih bivalnih skupinah je od sedem do največ dvanajst stanovalcev, po načelu velike družine, kot so jo mnogi današnji starostniki še poznali. V luči predhodnih izkušenj je bivalna enota z majhnim številom stanovalcev dokaj normalna. Tudi iz psihološkega oz. sociološkega vidika vemo, da skupina nad dvanajst ni več ena, ampak se deli na več podskupin. Ni več enotne povezovalne komunikacije. Če hočemo normalizirati življenje v ustanovi, moramo imeti manjše skupine. Nadalje, v Franciji so že okoli leta 1970 uporabljali izraz Cantous, pojem, ki je izpeljan iz besede ognjišče oz. štedilnik. Življenje v domu za starejše naj bi bilo skoncentrirano okoli štedilnika, gospodinjstva. Za razliko od klasičnih domov za starejše, decentraliziramo centralno kuhanje in centralne jedilnice; le-to uvedemo v vsako bivalno skupino. S tem pripeljemo domačnost in normalnost v vsako skupino; tem skupinam pravimo gospodinjske skupine. Gospodinjstvo pripeljemo v življenje skupine ne glede na to, ali lahko starostnik še kaj prispeva s svojim delom; ali lahko sodeluje pri lupljenju jabolk, krompirja … to ni pomembno. Če mu fizična kondicija omogoča, sodeluje, lahko pa samo opazuje, vonja, posluša. Tako se ustvarja poseben psihološki prostor, prepojen z množico njim znanih vsebin iz preteklosti.

RAMOVŠ: Kako pa naj pripeljemo prejšnje življenje v dom za stare ljudi?

IMPERL: Obstaja veliko možnosti. V preddverju doma, neposredno po vstopu skozi glavni vhod, je lahko za vsakega stanovalca ločen poštni nabiralnik, tako, kot ga je imel doma. Če ne more samostojno do nabiralnika, npr. zaradi izrazitejše demence ali negibnosti, lahko morebitno prispelo pošto iz nabiralnika vzamejo svojci ob obisku ali pa referenčna oseba stanovalca. Vendar je v zavesti stanovalca, da ima, tako kot je imel doma, tudi tu svoj nabiralnik. To je malenkost, pa vendar odraža normalnost v smislu tistega, kar je imel pred prihodom v dom. Podobno lahko razmišljamo pri opremi v sobi. Praviloma je samo negovalna postelja z nočno omarico last ustanove, drugo se v dogovoru z njim in svojci prepelje od doma: fotelj, na katerem je doma tako prijetno posedal, ali dvosed oz. kavč, na katerem je rad počival, kako omarico, kredenco, obešalnik, karkoli že, kar spominja na življenje doma.

Četrta generacije arhitekture domov za starejše loči glede namembnosti v sklopu gospodinjske skupine dva tipa prostorov: javnega in zasebnega. Javni prostori so skupinska kuhinja, jedilnica oz. nameščena jedilna miza, dnevni prostor s fotelji, kavčem. Praviloma je iz skupnih prostorov skupine izhod v park; če je skupina v nadstropju, pa v dovolj veliko teraso z nekaj mizami in stoli, kamor lahko gredo stanovalci na zrak, v stik z naravo. V dnevne prostore skupine lahko na posebnih posteljah ali prilagojenih ležalnikih pripeljejo za nekaj ur čez dan tudi nepomične stanovalce, da spremenijo prostor svoje sobe in so deležni vsaj nebesedne komunikacije. V teh prostorih jih dosežejo vonjave pri kuhanju ali so zgolj pasivni opazovalci dogajanja v skupini. Na drugi strani pa imamo zasebne prostore stanovalcev, to so njihove sobe, ki so praviloma enoposteljne.

Pogostokrat od naših negovalcev slišim: »Naši stanovalci najbolj uživajo v tri- ali štiriposteljnih sobah. Odprejo si celo vrata sobe, da so v stiku z dogajanjem na hodniku.« To je ironija! V večposteljnih sobah si morajo namreč ustvariti to, čemur rečemo javno, interaktivno, kjer zadovoljijo svoje socialne potrebe. Pri tem pa zgubijo zasebnost, intimnost, mirno zatočišče, ko le-to potrebujejo.

Seveda za tak koncept potrebujemo ustrezno arhitekturo. To ni velik problem, tudi v Sloveniji naj ne bi bil. Zgraditi dom ali ga adaptirati v stilu četrte generacije je relativno enostavno. Tudi stroški financiranja investicije se zaradi tega ne povečajo, saj namesto večjih centralnih struktur naredimo več manjših decentralnih. Ta preskok lahko doseže že javni razpis za pridobitev koncesije oz. smernice ministrstva ob gradnji oz. obnovi javnih domov. Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve je to že naredilo. Dobili smo nekaj novih domov, ki so po arhitekturi zelo blizu četrti generaciji. Problem, ki ostaja, je razvoj ustreznega koncepta. Celo novi domovi z arhitekturo četrte generacije delajo v pretežni meri po medicinskem in ne po psihosocialnem konceptu normalizacije. Problemov na tem področju nimamo samo v Sloveniji, je pa pri nas to še posebej aktualno. Še vedno imamo vodenje s pozicije moči in izrazite hierarhične odnose. V tem kontekstu bi poudaril zakonitost paralelnih procesov, ki se odvijajo tako na višjem, državnem ali nivoju ustanovitelja kot tudi na ravni izvajalca. Država, kot ustanovitelj ali drugače nadrejen v hierarhiji odvisnosti, posega s pozicije moči, od zgoraj. Ta pozicija moči se preslikava po principu paralelnih procesov na raven posameznega doma in posamezne organizacije.

RAMOVŠ: Pri nas je lastnica domov država, zadnja leta pa je šla v t. i. javno zasebno partnerstvo s profitnim kapitalom in nekaj malega s Karitas. Kako je s tem po drugih državah, ki so glede tega bolj razvite?

IMPERL: Pozicija moči pravzaprav ne govori o tem, da vodstveni kader ne komunicira z delavci, ampak o tem, da je organizacijska struktura zelo piramidalna, da ima več etaž in da se v mnogih ključnih procesih pogovarja zgolj v vodstvenem timu. Tu se opredeljujejo procesi, izdelujejo načrti, odvija se analiza, brez vključevanja (ali zgolj minimalno) vseh zaposlenih. Z drugo besedo, pojem  učeče se organizacije poznamo teoretično ali pa tudi ne, praktično praviloma ne funkcionira. V tem smislu govorimo o problematiki vodenja, ki ne zmore koraka navzdol, ki ne zmore vzpostaviti horizontalne komunikacije z zaposlenimi. V domu so namreč vsi pomembni, od receptorja do direktorja. Po drugi strani tudi delavci ne razmišljajo procesno oz. je procesna naravnanost odsotna. Biti naravnan na procese namreč ne pomeni samo njihovega izvajanja, temveč spremljanje in analiziranje ter skladno s spoznanji sprotno izboljševanje. Kontinuirano se moramo spraševati, ali proces, ki ga izvajam, še ustreza potrebi, želji, koristi tistega, za katerega delam. Če tega ni, prehajamo v rutino. Vsak delavec ali podsistem se ogradi na področje lastnega dela. Pri tem ne prihaja do  sooblikovanja procesov na ravni ustanove kot celote in tudi ne do jasnih opredelitev  odgovornosti. Pogosto zaposleni raje vidijo, da je odgovornost »na drugi strani«. Saj imamo šefico, nadrejenega, bo že ona/on povedal. Ne dajemo pobud, izogibamo se odgovornosti. Ta filozofija je škodljiva za razvoj sodobnih konceptov, v katerih je v ospredju horizontalno povezovanje. Premalo volje in energije posvečamo dogovarjanju, usklajevanju, ko pa je to dorečeno, pa bi morala nastopiti odgovornost. Če bi tako delali, bi bile posamezne delovne skupine na nivoju posamezne skupine ali področja dela delavno-organizacijsko, procesno, pa tudi ekonomsko relativno samostojne. Njihova avtonomija in odgovornost se večata, za vodenje od zgoraj je vsaj manj potrebe; bolj koordinacija, supervizija, razvoj, pa tudi kontrola.

RAMOVŠ: Pri normalizaciji nama ostaja še eno vprašanje. Rekla sva, da gre za normalizacijo prostora, ko ima vsak svojo sobo, vsi skupno in veliko bivalno kuhinjo, podobno kot je to v družinski hiši, da gre za normalizacijo uravnoteženosti med zasebnim in javnim prostorom v tej hiši. Da gre nadalje za normalizacijo dejavnosti okrog hišnega ognjišča, ko naj se v gospodinjski skupini dogaja kuhanje, pranje, likanje. Morda bi spregovorila še o normalizaciji osebja. Torej o svojcih, prostovoljcih, predvsem pa o hišni gospodinji – tej prezenčni ali navzoči osebi, kot rečejo v nemškem prostoru.

IMPERL: Zaposlenih, ki bi delovali na nivoju celotnega doma, je v sodobnem konceptu zelo malo, razen zelo ozkega vodstva in servisnega osebja, ki prihaja v skupino po potrebi. Vse drugo se odvija na ravni posameznih skupin na način, da je osebje dodeljeno posamezni skupini. Osebje je v odnosih normalnosti tàko, kot je doma. Le-tu imamo starša ali koga drugega, ki je glavni gospodinjec; morda je to mama, stara mama, sestra, pozneje hčerka ali snaha. To je vloga osebe, ki je staremu človeku blizu, od katere je v svoji onemoglosti odvisen in se lahko vsak trenutek nanjo obrne. Ta oseba se ne boji približati se staremu človeku, nima pomislekov: če pridem preblizu, me bo starostnik izkoristil, če mu dam prst, me bo prijel za roko. Privoščijo si bližine, neposrednosti, da res do obisti prepoznajo dušo tega človeka, njegove navade, biografijo, kako je prej živel, in ga skušajo v skladu s tem nagovarjati, imeti z njim odnose, oblikovati dejavnosti. Torej bodimo normalni tudi delavci na področju oskrbe in nege – tudi to normalizacijo potrebujemo.

RAMOVŠ: Videli smo, da tudi servisna dela v gospodinjski skupini, npr. čiščenje, prihajajo od zunaj opravit vsak dan isti ljudje, prav tako zdravljenje in zdravstveno nego.

IMPERL: Da. Predvsem čiščenje in pranje je področje, ki ga pogosto izvaja zunanji servis. Vendar velja pravilo, da tudi v tem primeru v določeno gospodinjsko skupino prihaja vedno ista oseba, ki čisti ali prinaša čisto perilo. V nekem smislu se vključuje v koncept oz. delo konkretne skupine, npr. če je praznovanje rojstnega dne stanovalke, je soudeležena pri tem praznovanju. Za izvajanje zdravstvene nege ni enotnega koncepta. V določenih primerih je to organizirano centralno na nivoju doma, od koder prihajajo negovalke/ci v skupine, opravijo svoje delo in odidejo, v notranjo dinamiko življenja skupine se ne vključujejo. V drugih primerih pa integrirajo tudi zdravstveno negovalno osebje v posamezne skupine, kar pomeni, da so dodeljeni konkretnim skupinam, kjer razen svojih specifično zdravstveno negovalnih storitev opravljajo tudi ostala dela, predvsem na nivoju povezovanja skupine, izvajanja aktivnosti, bodisi gospodinjskih ali drugih.

Pred kratkim sem s skupino naših direktorjev obiskal dom četrte generacije v Nemčiji, in direktor ustanove je ponovno dejal: »Mi smo strokovnjaki za življenje, odnose, komunikacijo, jasno, tudi za dobro oskrbo in nego; za druge aktivnosti, kamor sodi čiščenje, pranje, nabava … pa so boljši zunanji servisi, ki morajo biti integrirani v koncept doma.« Vodstvo in dom v celoti se tako osredotočata na ključne procese kakovosti življenja starih ljudi v domu, za kar so profesionalci.

RAMOVŠ: Tu smo že pri novem, zadnjem vidiku normalizacije: kako ustanovo za stare ljudi integrirati z okoljem. Okolja so ljudje iz teh servisov, predvsem pa svojci in prostovoljci, ki prihajajo v ustanovo. Na Inštitutu Antona Trstenjaka govorimo o medgeneracijskem središču in sodoben dom za stare ljudi je lahko njegovo srce v krajevnem okolju, kajti vedno bodo tudi onemogli ljudje, ki ne bodo mogli živeti doma. Če skupnost živi povezano z njimi, je dom za stare ljudi za to skupnost velika vadnica solidarnosti, in zato zdravi ljudje iz okolja dobivamo od povezave z domom prav tako, kot stari ljudje dobijo od nas. Ali obratno, če kraj in ustanova pustita, da je dom za stare azil, ki je v kraju izoliran, utrpi skupnost večjo škodo zaradi zakrnevanja solidarnosti v ljudeh kot stanovalci doma zaradi svoje osamljenosti.

IMPERL: Dobro si to povezal in poimenoval: gre tudi za normalizacijo navezovanja oz. mreženja. Starostnik je namreč prišel v ustanovo iz določenega socialnega okolja, kjer je imel soseda ali sosede in svoj krog znancev ter prijateljev. Morda je bil vključen v neko društvo, kjer je bil deležen bogate socialne interakcije. Za mnoge domove je usodno, da delujejo kot geto, stanovalci živijo v zaprti ustanovi, ki malo ali nič komunicira, sodeluje z zunanjim okoljem. Sodoben dom se v nasprotju s tem vključuje v okolje, gre po poti integracije, normalizacije povezovanja. Tako je dom stičišče, kamor prihajajo ljudje iz okolja. Morda je v sklopu doma bife, kavarna, kamor zahajajo ljudje iz okolice tudi na posamezne obroke hrane, v klubski prostor. Dom vključuje prostovoljce, sem prihajajo kot zunanji sodelavci ali udeleženci posameznih prireditev otroci iz vrtcev in šol, dijaki ter študentje na prakso, v sklopu doma je svetovalnica za starostnike, ki živijo v okolju, dom izvaja različne polinstitucionalne ali izveninstitucionalne storitve. Kako žlahtno je, ko pridejo otroci iz vrtca v dom. Kaj se dogaja v dušah starih mamic, ko videvajo otroke! Pa tudi, da popelje dom svoje stanovalce v okolje. Kakšen od naših domov se rad pohvali, da popelje skupino stanovalcev na obisk v vrtec. Tovrstna integracija in povezava z okoljem pomeni normalizacijo na nivoju ustanove. Stanovalcem se možnosti vključevanja v okolje zavoljo bivanja v ustanovi na ta način kaj bistveno ne okrni.

RAMOVŠ: V evropskih državah, ki so na tem področju razvite, intenzivno uvajajo gospodinjske skupine, pri nas sedaj govorimo, da bi temu dobremu razvoju sledili. Stanovanjske skupine za mladino, otroke in prizadete ljudi so tudi pri nas splošno vpeljane že dvajset ali trideset let. Tam je šla normalizacija davno prej, čeprav so otroci bolj prilagodljivi kot stari ljudje. Ti imajo za seboj dolgo življenjsko zgodovino bivanja v normalnem stanovanju in osebnem sožitju, zato bolj potrebujejo in imajo pravico živeti do zadnjega v takem normalnem življenjskem okolju. Kako si razlagaš to zamudo in anomalijo pri uvajanju gospodinjskih skupin za stare ljudi v domovih?

IMPERL: Najprej se je normalizacija bivanja začela pri mladini s težavami v vedenju. Pred dobrimi tridesetimi leti se je ta proces začel razvijati na področju oseb z motnjo v duševnem razvoju in nato v duševnem zdravju. Šele zadnjih petnajst let se intenzivno razvija na področju oskrbe starejših ljudi. Pa ne samo to. Proces normalizacije na področju oskrbe starejših je v zadnjem obdobju zaradi njene aktualnosti in družbene občutljivosti celo prerasel predhodne vsebine na drugih področjih ter se vse bolj usmerja v lokalno okolje in v izveninstitucionalne oblike.  Načinov je več. Oskrbo in nego omogočamo ljudem na njihovem domu ali pa delamo nove otočke oskrbe in nege. Predvsem v mestnih okoljih se v krogu do tisoč metrov vzpostavljajo v blokih ali drugih stanovanjskih naselij oskrbovana, ali kot jim danes pravijo, servisirana stanovanja, ki so povezana s središčno oskrbovalno točko, odprto 24 ur na dan in vse dneve v tednu. V tej središčni točki je tudi kuhinja medsoseske pomoči, kjer nudijo svojo pomoč pri pripravi obrokov prostovoljci, starostniki pa se po želji »abonirajo« na tako pripravljeno hrano. V tem smislu je zelo znan Bielefeldski model v Nemčiji. V kontekstu normalizacije razvijajo tudi bivalne skupine npr. v pritličju bloka, kamor lahko iz neposredne okolice prihajajo v dnevno varstvo osebe z demenco. Ali pa je to celodnevna enota za osem stanovalcev, ki je povsem povezana z okoljem, saj osebe z demenco ostanejo praktično v svojem življenjskem okolju. Kaj je torej tu bistveno? Družbeno organizirano oskrbovanje starostnikov smo locirali v njihovo neposredno življenjsko okolje, v njihovo ulico. Stari ljudje in osebe z demenco ne gredo zavoljo oskrbe v tuje okolje, oskrba pride k njim. Provokativno rečeno, perspektiva domov za starejše ljudi je v izvajanju oskrbe starostnikov v njihovem neposrednem okolju. Ne glede na to moramo biti realni. To velja oz. bo veljalo za večja mestna okolja, za manjša mesta ali vasi je perspektiva gradnja malih domskih enot za največ dvajset ali trideset ljudi. Na nivoju enote delujejo le oskrbovalci oz. negovalci, ki neposredno delajo s stanovalci.  Takih domov pa je morda dvajset, trideset pod enim vodjem in eno ekonomijo. Vsaka večja vas bi lahko imela tako gospodinjsko skupino, in ko gre otrok iz šole, mimogrede obišče babico, ali hčerka mamo, ko se vrača z dela. To so sodobni koncepti. V severni in srednji Evropi so to že dogaja, prepričan sem, da je dobra perspektiva za nas, tudi že danes. Vzemimo npr. Ljubljano, kjer je precejšnje pomanjkanje programov in mest v domovih za starejše. Kakšna priložnost je to za Ljubljano! Da bi preskočila eno razvojno fazo, in namesto da gradi velike, po konceptu zastarele domove, bi v posameznih četrtih vzpostavljala oskrbovalne točke, kjer bi bila nega in oskrba 24 ur na voljo starostnikom, ki tam že danes bivajo, oz. bi za njih vzpostavili dodatno novo mrežo oskrbovanih stanovanj. To bi bilo posebno aktualno v sklopu gradenj novih stanovanjskih naselij in blokov. Bilo bi ceneje in v kontekstu normalizacije.

RAMOVŠ: Namesto doma za 150 starih ljudi torej 15 gospodinjskih skupin po blokih v povezavi s 15 domovišči ali medgeneracijskimi središči za oskrbo na domu, za dnevno oskrbo, druženje … V Bielefeldu, kjer to že deluje, je potreba po namestitvi v domove padla za 75%. Celotno okolje, veliko kot Ljubljana z okolico, je postalo prijazno tako za stare ljudi kot za mlade družine. Vse skupaj je cenovno enako ali še ceneje za posameznika in skupnost kot pa klasična oskrba starih ljudi. In bolj je ekološko, saj imajo oskrbovalci, obiskovalci in  vsi drugi, s tem povezani, blizu službo ali priložnost za obisk, dosegljivo z nekaj minutami peš hoje.

IMPERL: Prav gotovo. K temu bi lahko dodal, da v klasičnih domovih izgubimo do 20% delovnega časa samo z logistiko, s hojo osebja po ustanovi. Kakšna zgrešena organizacija za sodobni čas, ki mora misliti na racionalizacijo na vseh področjih.

Država je odgovorna za sistem oskrbe

RAMOVŠ: Slovenija je z dr. Bojanom Accettom doživela med leti 1960 in 1980 gerontološki vzpon na vrhunski svetovni ravni. Z bolnišnično hotelskimi domovi smo bili pred tridesetimi leti na konici svetovnega razvoja. Toda svet je šel medtem naprej, mi pa smo ostali tam. Danes je še vedno večinski lastnik domov država, ki ne more razmišljati razvojno, ampak administrativno, rigidno birokratsko. Po letu 2000 je šla naša država v javno zasebno partnerstvo, ko je postal lastnik novih domov pretežno profitni kapital. V razviti Evropi lastnik ustanov za oskrbo starih ljudi ni niti država – kvečjemu lokalna skupnost –,še manj pa  profitni kapital. Domove lahko ustanavlja le civilna sfera. Zadnja leta imamo nekaj tega tudi v Sloveniji, skoraj izključno pod okriljem Karitas. Nemčija je zadnjega pol stoletja vzoren primer razvoja in sistema na tem področju, pa Skandinavija, Danska … Bi morda povedal nekaj o tem, kako je z lastništvom, upravljanjem in vodenjem teh ustanov, da je že sam sistem lahko naravnan razvojno.

IMPERL: Vprašanje meri na nekatere šibkosti sistema socialnega varstva v Sloveniji. Najprej bi poudaril prednosti, ki jih imamo. Na splošno je stanje socialnega varstva v Sloveniji relativno dobro, ne samo kar zadeva oskrbo starejših ljudi. Imamo centre za socialno delo, ki so na strokovnem področju primerljivi z Evropo. Njihovi koncepti dela so pestri, so iniciativni, v zadnjih dvajsetih letih so naredili velike razvojne korake. Prav tako imamo relativno stabilno mrežo javnih domov za stare ljudi in zadnje čase tudi zasebnih. Gledano z vidika mreže je naš sistem dokaj stabilen in po deležu nastanjenih v domovih smo povsem na ravni Evrope. Tudi če pogledamo na nekatera druga področja oz. programe, ki so nastali po iniciativi predvsem posameznikov, moramo priznati, da pomeni to razvoj v pravo smer. Zgled so na primer programi, namenjeni osebam po poškodbi glave. Posamezniki torej ugotovijo, da za določene kategorije oseb ni ustrezno poskrbljeno in da zanje ni ustreznih programov. Našli so niše potreb in ustvarili sodobne programe. Zadnja leta imamo E-Qalin^®, model za upravljanje kakovosti ustanov v socialnem varstvu, kjer je Slovenija v evropskem smislu zelo uspešna; ne celota, pač pa posamezne ustanove so se na tej osnovi odločile za procese kontinuiranih izboljšav. Vse to je pozitivno.

Imamo tudi veliko šibkosti in nekaj teh si že omenil v vprašanju. Odgovor bi postavil širše. Naš velik problem je v nerazvitem nevladnem sektorju. Imamo dober državni sektor, ki je stabilen. Država se trudi pri vzpostavljanju ustreznih struktur, ni pa usposobljena, še manj pa to pritiče njenemu poslanstvu, da vodi vsebine in procese. Na področju socialnega varstva, predvsem mislim na področje oskrbe starejših, bi moral biti zato močnejši nevladni sektor. Ta pa je, kot sem že dejal, preslabo razvit. Pri tem mislim na  društva, združenja in druge civilne pravne subjekte, ki so ustanovljeni kot neprofitni, z namenom izvajati pomoč, oskrbo, nego ter druge storitve za starejše ljudi. To so organizacije s filozofijo naravnanosti na uporabnika. Tega sektorja nismo dovolj razvijali. Edina tovrstna organizacija, ki postaja na področju oskrbe starejših v Sloveniji prepoznavna, je Karitas, medtem ko se druge nevladne organizacije zaenkrat še ne vključujejo. Naša pot pluralizacije izvajalcev na področju oskrbe starejših je šla po drugi poti: dobili smo koncesionarje z drugačno filozofijo – filozofijo podjetništva. Prišli so iz kapitalskih krogov, iz zavarovalniškega, gradbenega ali sorodnega področja. Prej sem omenil izjavo direktorja enega nemških domov za starejše, katerega ustanovitelj je neprofitna nevladna organizacija, da so oni strokovnjaki za življenje, odnose, komunikacijo, nego … V primeru naših »podjetniških« koncesionarjev pa velja, da so strokovnjaki za obvladovanje podjetniških struktur, kamor sodi predvsem ekonomija. Seveda tega ne moremo označevati črno–belo. Gre predvsem za osnovno naravnanost. Prepoznali so, da je institucionalna oskrba dobra ekonomska niša, niša profita. V zadnjih letih sem imel veliko opravka z nekaterimi posamezniki iz vrst koncesionarjev. Moram reči, da sem pri nekaterih prepoznal izrazito pozitiven odnos do sodobnih vsebin in konceptov oskrbe starejših, vendar so vpeti v kapital, ki ga morajo za izgradnjo doma najprej pridobiti, nato še odplačati. Zakaj je temu tako in zakaj država ni poskrbela za vire financiranja in s tem razbremenila koncesionarja, posledično pa stanovalca, ki bo skozi oskrbni dan to odplačeval, je drugo vprašanje. Dejstvo je, da imamo sedaj v Sloveniji sektor koncesionarjev, ki pri svojem delu težko razmišljajo o naravnanosti na uporabnika, saj je njihova optika ekonomija in pri mnogih profit.

Na drugi strani imamo državne domove. Tudi tu vidim težave. Z njimi upravlja država, kar pomeni, da jim določa kurz, posega v neposredno izvajanje predvsem z določanjem ali  predpisovanjem izhodišč ali pogojev za delo, zlasti na področju normativov, kadrovske politike in izbora (določanja) vodstva – ne samo direktorja, tudi nižjega nivoja. Istočasno je država oz. pristojno ministrstvo kontrolor, ki nadzoruje dejavnost. V teh domovih torej isti subjekt soupravlja in nadzira. Določa ceno in pravila igre, ki izvajalca zelo omejujejo pri delovanju in razvoju. Država je po naravi zakonodajalec, to pomeni, da določa cilje, ki jih moramo dosegati, in garant zakonitega izvajanja. Načine, kako to doseči, pa določa stroka, torej izvajalec. V primeru državnih domov za starejše se to neproduktivno prepleta.

Ponovno poudarjam, na področju oskrbe starejših nam manjka neprofitni nevladni sektor. V Nemčiji še danes velja leta 1954 sprejeti zvezni zakon, ki določa vrsto organizacij, nosilcev teh dejavnosti. Zakon navaja sedem nevladnih organizacij, katerih poslanstvo je oskrba in nega starih ljudi, denimo Delavska dobrodelna organizacija, Karitas, Diakonija, Judovska dobrodelna organizacija … Samo te, ali nevladne organizacije, ki se vključijo v eno od njih, lahko ustanavljajo domove za stare ljudi. Vzpostavili so neprofitno in interesno profilirano bazo za razvoj področja. Tako imajo organizacije, ustanovitelje z različnim številom domov za starejše, redki so giganti. Vodstvo organizacij je naravnano zgolj na razvoj tega področja, zato intenzivno sodelujejo s svojimi domovi, poskrbijo za pluralnost programov znotraj lastne mreže ustanov, njihova filozofija, poslanstvo se ujema s filozofijo oz. poslanstvom posameznih domov. Praviloma je v ospredju naravnanost na uporabnike. Tako so domovi vpeti v nenehni razvoj, prilagojen potrebam, željam in koristim uporabnikov.

Kot rečeno, imamo v Sloveniji probleme že na strukturni ravni, imamo dva tipa izvajalcev, vsakega z določenim minusom. S tem ne mislim nič slabega o domovih kot takih, temveč to, da po svoji osnovni naravnanosti in filozofiji nista niti država kot upravni organ niti zasebni kapital s svojo usmerjenostjo na poslovni dobiček naravnana na uporabnika. Ugotavljamo tudi neustavno situacijo. Investicijski kapital v koncesionarskem domu odplačuje stanovalec, državni dom pa je zgrajen s sredstvi vseh davkoplačevalcev. Obremenitve stanovalcev v enih in drugih domovih so tako neprimerljive. Kršena je osnovna pravica do enakopravnosti.

RAMOVŠ: Podobno, kot je načelna neenakopravnost, da ima tretjina onemoglih starih ljudi, ki so v domovih, neprenehoma zagotovljeno vso zdravstveno nego iz javnega denarja zdravstvene zavarovalnice, medtem ko je ostali dve tretjini, ki sta v domači oskrbi, nimata. Tudi to je verjetno protiustavna neenakopravnost.

IMPERL: To neenakopravnost želi odpraviti zakon o dolgotrajni oskrbi, medtem ko prej omenjene ne. Očitno se država zaveda problematičnosti rešitve problema: ali bi morala nameniti več javnih sredstev za izgradnjo tudi koncesijskih domov, kjer ima težave zaradi lastništva tako nastalih domov, ali pa vzpostaviti enoten sistem plačevanja kapitala, ne glede na to, ali je dom zaseben ali državen. V Evropi sta v glavnem dva modela kritja stroškov kapitala. Če si izvajalec javne službe (po naše koncesionar), ki jo lahko izvajaš samo na nepridobitni osnovi, dobiš od države, praviloma skozi občinski ali deželni proračun, nepovratna sredstva v višini od 50 do 75%, za manjkajoči del pa zelo ugodne kredite. Tako je uporabnik minimalno obremenjen s plačevanjem kapitala skozi oskrbni dan. Drugi model, ki ga zadnji dve leti razvijajo tudi v Nemčiji je, da se cena kapitala šteje v oskrbni dan, vendar enako pri vseh domovih. Višina kapitala, ki se upošteva za izračun obremenitve oskrbnega dne, je odvisna od amortizacije stavbe. To pomeni, da je pri vseh novih domovih stanovalec obremenjen s plačilom investicijskega kapitala do približno 25% celotne dnevne cene, kamor štejemo vse stroške bivanja, oskrbe in nege. Vsako leto, skladno z odplačanim kapitalom, se višina oz. odstotek, ki ga plačuje stanovalec, sorazmerno zmanjša. Le-ta se ponovno zveča, vendar le do določenega odstotka, če dom z novo investicijo zveča kakovost ali obseg izvajanja storitev. 

RAMOVŠ: Torej so stari domovi, ki ne gredo v nove investicije,  tam veliko cenejši.

IMPERL: Da. Vendar cenovne razlike niso na osnovi vrste ustanovitelja oz. njegovega pravnega statusa, temveč pri vseh enako, na osnovi odplačanega kapitala. Pa še nekaj moram poudariti. Če dajemo kot primer Nemčijo, čeprav je to bolj ali manj pravilo v državah zahodne Evrope, je delež stanovalcev, katerim država oz. občina plačuje ali doplačuje oskrbo, nad 80%. Tako na nek način v večini primerov skozi »zadnja vrata« doplačuje investicijo država oz. občina, dežela. Nemci so izbrali ta način, ker se jim zdi pravičnejši, po drugi strani pa pregleden in lahko bi rekel, tudi enostaven. 

Oskrba starih ljudi po evropskih državah

RAMOVŠ: Ali lahko navedeš primerjave med evropskimi državami – zlasti bolj vzorčne, kako imajo urejeno to področje?

IMPERL: Avstrija ima, z vidika pristojnosti in razvojnih konceptov, oskrbo starejših urejeno zelo decentralno, različno glede na posamezno zvezno deželo, le-teh je devet. Nemčija je po številu prebivalstva glede na Avstrijo več kot desetkrat večja in ima šestnajst zveznih dežel. V Avstriji opažam, kljub majhnosti med regijami, večje razlike v konceptih, pogojih, ustanoviteljstu kot v Nemčiji. Avstrijska značilnost je raznolikost: na Štajerskem srečamo zelo majhne domove, do 40 ali 50 stanovalcev, lastniki so zelo pogosto fizične osebe, Dunaj ima velike ustanove, do 300 stanovalcev, ki so v veliki transformaciji, saj so bili grajeni za relativno čile starostnike, danes pa jih je vse več z visoko stopnjo nege ali dementnih. Lastnik velikega dela teh domov je Kuratorij dunajskih domov za upokojence (Kuratorium Wiener Pensionisten Wohnhäuser), ki je javno-zasebna organizacija. Na Tirolskem in Salzburškem so relativno manjši domovi, tu je veliko bolj viden razvoj sodobnih konceptov. Približno polovica domov v teh dveh zveznih deželah je občinskih, ostali so v rokah nevladnih organizacij. Zadnja leta je opazen premik oz. prenos občinskih domov v upravljanje nevladnim organizacijam, lastnina objekta pa ostane občinska. Spoznanje pač, da občine niso nosilke filozofije, primerne za izvajanje oskrbe starejših. Za Avstrijo je značilno, da ima zelo dobro razvite ambulantne oblike oskrbe na domu. Če pri nas vprašamo, kaj dela zavod ali enota za oskrbo na domu, naštejejo le nekaj storitev, če pa vprašamo na Dunaju ali Salzburgu, navedejo najmanj trideset do petdeset storitev, ki jih opravljajo: od taksi službe za starostnike, ki je cenejša od običajnih taksistov, do spremljanja v gledališče ali po nakupih, do seveda socialne oskrbe in zdravstvene nege. Te organizacije imajo praviloma  organizirane prostovoljce, ki jih vključujejo v svoje delo.

Avstrija je tudi zelo ekološko usmerjena. Domovi so energetsko varčni. Lansko leto sem v Avstriji obiskal dom, ki je zgrajen v celoti iz lesa. V Avstriji je na tem področju velik poudarek na kakovosti, tam se model upravljanja kakovosti E-Qalin^® množično uvaja.

V Avstriji se čuti tradicija prof. Edwina Böhma in njegovega psihobiografskega negovalnega modela. Predlanskim so praznovali 25-letnico modela, ki poudarja pomen osebne zgodovine in osebnosti (psihe), udeleženih v nego. Upoštevati je treba človeka, kakršen je, njegove potrebe, želje, navade, njegovo preteklost in to vtkati v procese nege.

Razvoj v Nemčiji močno odlikuje normalizacija oskrbe. Pri tem so šli njihovi razvojni in programski produkti dlje kot v Avstriji. Bolj korajžno in uspešno. V Nemčiji je zelo velik poudarek na razvoju dela z osebami z demenco. Nicol Rickard je oblikovala šolo za integrativno validacijo. Nemci so korajžni mojstri v razvoju neinstitucionalnih oblik oskrbe v domačem okolju, kot je npr. znani Bielefeldski