Avtor: Ivana Vusilović, datum: 27.1.2010

4. maja letos je izšla knjiga Javno duševno zdravje. Ta datum ima poseben pomen, saj bi takrat svoj 44. rojstni dan praznoval avtor knjige dr. Andrej Marušič. Žal nas je cenjeni psihiater in psiholog mnogo prezgodaj zapustil skoraj leto prej, in tako je knjiga izšla posthumno. Andrej Marušič je bil strokovnjak mednarodnih razsežnosti na področju samomorilnosti in depresije. V času vodenja Inštituta za varovanje zdravja je bil nacionalni koordinator za duševno zdravje pri Svetovni zdravstveni organizaciji. Zelo se je zavzemal za Zakon o duševnem zdravju, o katerem sta s soavtorico pisala tudi v knjigi, a žal njegovega sprejetja ni dočakal.

Knjiga je napisana kot učbenik in »bo v veliko pomoč ne samo strokovnjakom, ki delujejo na področju javnega zdravja, ampak vsakemu zdravniku na primarni zdravstveni ravni, pa tudi specialistom«, je zapisal eden od recenzentov prof. dr. Slavko Ziherl. »Zanimiva pa bo tudi za laike, ki želijo več izvedeti o duševnih motnjah.« Po mnenju druge recenzentke, doc. dr. Lijane Zaletel-Kragelj, je namen knjige podati »celovit pregled skozi področje duševnega javnega zdravja, prav tako pa tudi prvi most med dvema zornima kotoma na duševno zdravje prebivalstva – kliničnim in javnozdravstvenim – v našem okolju.«

Učbenik sestavlja 18 zaokroženih poglavij, pred njimi so predgovor prof. dr. Janeka Museka, likovni prolog Živka Marušiča in uvod.

Uvodni del lahko nepoznavalca že takoj na začetku preseneti z bodečim podatkom, da ima približno vsak sedmi izmed nas v tem trenutku vsaj blago duševno motnjo in vsak tretji jo bo imel vsaj enkrat v življenju. V Sloveniji, gospodarsko sorazmerno razviti državi z dvema milijonoma prebivalcev, je danes možno predvideti okrog 10.000 psihotičnih duševnih motenj in približno 100.000 depresivnih ter anksioznih duševnih motenj. Avtorja opozorita še na vsaj dve večji ranljivi skupini. Zaradi staranja prebivalstva so pri nas v porastu duševne motnje, povezane s starostjo (demence). Imamo tudi večjo pogostost motenj, povezanih z neprimerno rabo alkohola, zaradi značilnih družbenih dejavnikov, kot je kultura pitja alkohola, o čemer avtorja pišeta v osmem poglavju. Starejše prebivalstvo in pogostost duševnih motenj, povezanih z alkoholom, še dodatno povečujeta verjetnost zapletov, povezanih z duševnimi motnjami, zlasti tistimi iz spektra samouničevalnih vedenjskih vzorcev, od samopoškodovanja do samomorov.

V poglavju o samomoru kot tipičnem kazalcu javnega duševnega zdravja avtorja razgrneta črno sliko Slovenije, saj si vsako leto življenje vzame približno 600 prebivalcev, kar nas glede na količnik samomorilnosti (30/100 000 letno) uvršča med prvih devet držav na svetu. Izstopamo tudi po najvišjem tveganju med starostniki, saj smo po količniku za starejše od 65 let praviloma vsakič znova na prvem mestu na svetu. Pri starejši osebi višje tveganje kot sicer izzove revščina. Avtorja naštejeta še druge dejavnike tveganja za samomor, ki jih nazorno razvrščata v individualne, medosebne in družbene dejavnike tveganja. Določanje dejavnikov tveganja in iskanje ranljivih skupin sta ključnega pomena za usmerjene preventivne ukrepe, ki jih avtorja nekaj tudi predstavita. Med njimi je zlasti zanimivo oblikovanje navodil, kako poročati o samomoru predstavnikom medijev.

Eden od dejavnikov tveganja za samomorilno vedenje so kronične duševne motnje, katerim avtorja namenjata eno poglavje. V njem se še posebej osredotočata na demenco, in sicer opišeta njene lastnosti, klasifikacijo in obravnavo.

Vse duševne motnje imajo skupni imenovalec – stigmo. V prvem poglavju prikažeta avtorja stigmatiziranost pri duševni motnji v različnih zgodovinskih obdobjih. Pomikata se od obdobja agresivnega razumevanja duševnih motenj, ko je veljalo, da je »nor« človek obseden s hudičem, do bolj asertivnega obravnavanja v zadnjih stoletjih, ko so se bolniki zdravili v ubožnicah in kasneje v azilih. V zadnjih desetletjih je moč opaziti velik napredek, saj se je skrb s centrov duševnega zdravja prenesla na skupnost, s čimer se je sistem duševnega zdravja vključil v javno zdravje.

Kakšna je sodobna delitev javnega zdravja in kateri so njegovi kazalci, opredeljivke in grožnje s poudarkom na javnem duševnem zdravju, si lahko pogledamo v drugem poglavju. Tretje poglavje avtorja namenjata dvema pomembnima podpodročjema duševnega zdravja, t. j. javno zdravje pri osebah z javnoduševnozdravstvenimi problemi ter javno duševno zdravje pri vseh državljanih. Javno duševno zdravje ne zajema namreč le oseb z duševno motnjo, temveč sega širše in zajema vse osebe, ki tvorijo neko populacijo, in temelji na kazalcih duševnega javnega zdravja vseh državljanov (npr. že omenjeni količnik samomorilnosti). Avtorja skleneta poglavje nekoliko razočarano, saj je v Sloveniji še vedno velik razkorak med stopnjo družbenega razvoja in duševnim zdravjem. »Šele po tem, ko bomo osebam z duševno motnjo pomagali, da se lahko vključijo v vse vidike družbenega življenja, bomo lahko govorili, da se je psihiatrija pomaknila v skupnost« (str. 20).

V četrtem poglavju avtorja duševne motnje označita kot javnozdravstveni problem, saj so zelo razširjene, a prepogosto spregledane, se hitro širijo, pomembno prispevajo k umrljivosti prebivalstva, negativno vplivajo na potomstvo, na njihov račun nastajajo visoki stroški za skupnost in nanje je možno vplivati z uveljavljenimi javnozdravstvenimi ukrepi. Tej niti avtorja sledita skozi vsa naslednja poglavja do konca knjige.

V petem poglavju razvrstita dejavnike tveganja za nastanek duševnih motenj na nekoliko drugačen način, in sicer glede na stopnjo procesa duševne motnje, v kateri delujejo. Tako delita dejavnike tveganja na sprožilne in vzdrževalne dejavnike ter na dejavnike ozdravitve. Vse tri skupine pa lahko razdelimo še na življenjske dogodke in ranljivost. Slednja je bolj podvržena genetskim komponentam, medtem ko so življenjski dogodki bolj podvrženi komponentam okolja.

Sledi prikaz razširjenosti duševnih motenj v svetu in pri nas. Ti podatki so zelo pomembni, vendar so žal nenatančni zaradi stigme in vsega, kar je z njo povezano. Depresivna motnja je z javnozdravstvenega vidika pomembna, ker je najpogostejša duševna motnja ter kot taka povečuje ekonomsko breme, poleg tega je pomembna tudi zaradi spregledanosti in neprimerne obravnave. Kot možne načine za boljše prepoznavanje in obravnavo depresije avtorja omenita izobraževanje laične in strokovne javnosti o depresiji in možnostih ukrepanja, ozaveščanje in motiviranje ljudi za pravočasno iskanje pomoči ter ozaveščanje in motiviranje zdravstvene politike za omogočanje pravočasnega ukrepanja.

Zaradi strmega porasta pogostosti duševnih motenj se bo dvignilo ekonomsko breme s sedanjih 10% na 15% do leta 2020. Tako bodo duševne motnje pomenile breme tudi za družbo, ne le za posameznika. Zaradi staranja prebivalstva narašča število obolelih za demenco. »Pogostost demence namreč eksponentno narašča s starostjo, tako da se podvoji vsakih 5 let: pogostost nad 65 let je 5%, nad 85 let pa že 20%« (str. 69). Za razliko od ostalih bolezni so pri duševnih motnjah poleg stroškov zdravljenja prisotni še drugi stroški, pri katerih imajo daleč največjo težo stroški izgubljenih let delovne dobe. Duševne motnje so pri nas tudi glavni vzrok za predčasno upokojitev in invalidnost.

Duševno zdravje in revščina sta nedvomno povezana, vendar kako? Vsaka revna oseba nima duševne motnje in tudi osebe z duševno motnjo niso že praviloma revne. Ali je nižji socialnoekonomski status vzrok odsotnosti duševnega zdravja po t. i. hipotezi socialne vzročnosti, ali je nižji socialnoekonomski status posledica duševne motnje po t. i. hipotezi socialne selekcije? Na ta vprašanja avtorja odgovarjata v 13. poglavju. Čeprav avtorja ne izpostavljata posebej skupine starejših ljudi, je ta populacija v smislu revščine tudi pri nas zelo ogrožena.

Izboljšanje duševnega zdravja populacije, ki je cilj javnega duševnega zdravja, je možno doseči na dva načina. Eden od načinov zajema strokovnjake na področju javnega zdravja v ožjem pomenu besede, ki osebe z načetim duševnim zdravjem obravnavajo kot javnozdravstveno ranljivo skupino, pri kateri morajo še dodatno preverjati izpeljavo vseh preventivnih ukrepov, saj je že sama dostopnost do zdravstvene službe zanjo vprašljiva.

Evropska skupnost, ki je zadnje čase dejavna tudi na tem področju, je določila štiri področja akcijskega načrta: depresija in samomorilno tveganje, duševno zdravje mladih, duševno zdravje starajočega se prebivalstva in duševno zdravje na delovnem mestu. Drugi način zadeva strokovnjake s področja duševnega zdravja, ki bi morali problem duševnih motenj reševati in situ (doma, patronažno …) namesto in vitro (v laboratorijih, bolnišnicah in ambulantah) ter v kontekstu bližnje in širše družbe (socialnosomatsko) namesto individualno (klinično) ter prek sodelovanja v multidisciplinarnem timu in celostno.

Za učinkovito primarno preventivo na področju duševnega zdravja je nujno vključiti celotno zdravstveno politiko, ki mora povezati učinkovite programe različnih resorjev in disciplin, predvsem pa zahtevati in omogočati kontinuirano preventivno delo.

V Sloveniji imamo le 6 psihiatričnih bolnišnic. Državljanom Republike Slovenije ni omogočena enakopravna dostopnost do psihiatrične oskrbe, saj v nekaterih regijah nimajo psihiatrične bolnišnice (Primorska, Dolenjska z Belo krajino, Koroška), zato imajo tamkajšnji prebivalci zaradi oddaljenosti težji dostop do njih. Sodobno bolnišnično zdravljenje duševnih motenj je ključni del sekundarne in terciarne preventive pri osebah, ki imajo resne in ponavljajoče se duševne motnje. Sekundarna in terciarna preventiva na področju duševnega zdravja sta ključnega pomena tako znotraj zdravstvene mreže (preprečevanje ponovitve bolezni ali poslabšanja obstoječe bolezni ter izboljšanje kakovosti življenja z boleznijo) kot socialne mreže (skrb za socialno vključenost oseb s kronično duševno motnjo). Tudi tu je pomembna prisotnost ostalih sektorjev (stanovanjske skupine, možnosti ponovne zaposlitve …) ter nevladnih organizacij, ki s sedanjo kadrovsko sestavo, organizacijo in projektnim načinom financiranja ne morejo veliko prispevati k zdravstveni oskrbi oseb s kronično duševno motnjo. Tudi zdravstvena politika lahko prispeva s svojimi nacionalnimi programi.

V predzadnjem poglavju, ki je najobsežnejše, se avtorja posvečata skupnostni psihoterapiji ter zakonodaji s področja duševnega zdravja. Pojem skupnostne psihoterapije oz. duševnega zdravja v skupnosti obsega zdravljenje na področju duševnega zdravja, ki ga ponuja skupnost. Sodobna skrb za duševno zdravje v skupnosti zajema šest elementov:

• Kontinuirano zdravljenje po odpustu iz bolnišnice, sprva v stanovanjskih skupinah do življenja v svojem stanovanju, z obiski ključnega delavca, ki skrbi, da oseba ne bi recidivirala.
• Integrirano zdravljenje tako med elementi oskrbe (psihiatrično zdravljenje in nega, delovna terapija, socialno delo) kot med vozlišči oskrbe (ključni delavec, svojci, sodelavci, psihiatrični tim) in širše (s splošnim zdravnikom, z zobozdravnikom, s šolo in službo).
• Zdravljenje lokalno, pri čemer multidisciplinarni tim poseže globlje v prostor in omogoča širšo geografsko dostopnost zdravstvenega varstva. Lokalnost je najlažje mogoče doseči z delitvijo bolnišnic na več manjših, ki so lokalno enakomerno razporejene, ter s sektorizacijo znotraj same bolnišnice, pri čemer natančno določen tim deluje na natančno določenem področju. Potrebno je uvideti, da si človek želi biti v čim bolj domačem okolju, dom pa je vsem bližji kot bolnišnica. Zunaj doma človek izgubi tudi svojo socialno mrežo in potrebno je poskrbeti, da je ta izguba čim krajša, kar je povezano tudi z dostopnostjo psihiatrične pomoči.
• Zdravljenje je možno kjer koli, kadar koli in kolikor časa je potrebno.
• Humanost, saj se upoštevata človekovi pravici do svobode in do zdravljenja.
• Aktivirajoča psihiatrija, saj od bolnika pričakuje sodelovanje pri zdravljenju in rehabilitaciji.

V nadaljevanju se avtorja osredotočata na zakon o duševnem zdravju – razlogih, zakaj ga je dobro imeti, ter predlogih, kaj naj bi vseboval. Dotakneta se tudi postopka za pridržanje oseb v psihiatričnih zdravstvenih organizacijah, ki je naveden v Zakonu o nepravdnem postopku in v Zakonu o zdravstveni dejavnost ter opozorita na praznine in zmedo, ki jo povzročata.  

V zadnjem poglavju avtorja začrtata smernice za prihodnost duševnega zdravja, zlasti glede primarne in sekundarne preventive duševnih motenj ter uvedbe skupnostne psihiatrije in zagovorništva. Cilj je vzpostavitev mreže učinkovitega duševnega zdravstvenega varstva, ki bi delovala po načelu vsi za enega in eden za vse lokalno, globalno, kontinuirano, fleksibilno, informirano, učinkovito glede na dano oceno ter upoštevaje človekove pravice do svobode in zdravljenja.

Lepo bi bilo, če bi uresničevanju tega cilja sledili vsi strokovnjaki, prostovoljci in ostali, ki kakor koli delujemo na področju duševnega zdravja. Navsezadnje sta nam avtorja ponudila celovit učbenik in napotke, kako naj to uresničujemo.